课件：类风湿关节炎的规范诊治.pptx

赵久良 北京协和医院,类风湿关节炎的规范诊治,主要内容,什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎有哪些临床表现？ 类风湿关节炎要做哪些检查？ 类风湿关节炎怎么治疗？ 类风湿关节炎日常应该如何护理？,“风湿”与“类风湿”,什么是“类风湿关节炎”,特点,小关节，对称性，持续性，多关节炎 结构破坏、畸形、功能丧失, 多见于女性,多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病,患病率 0.42%; 缓解率 8.6-15.4% 规范用药 44.1%; 就诊率 41.8% 年均费用 8578,ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015,用数字看中国RA疾病现状,用数字看中国RA疾病现状,用数字看中国RA疾病现状,5,000,000 : 5,000,中国现有RA患者,中国现有风湿病医生,用数字看中国RA疾病现状,Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.,挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者达到了DAS28 缓解/LDA标准1 台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28 缓解/LDA标准2,中国RA缓解率仅为17.7%,类风湿关节炎发病原因不明,正常滑膜,滑膜增生 血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变：滑膜炎,主要内容,什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎有哪些临床表现？ 类风湿关节炎要做哪些检查？ 类风湿关节炎怎么治疗？ 类风湿关节炎日常应该如何护理？,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,临床表现：通常侵犯的关节,临床表现：通常侵犯的关节,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉，随着活动而好转,95 RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,临床表现：晨僵,多发性,特征,对称性,活动后加重减轻,自发痛与活动痛,周围性,临床表现：关节痛与压痛,原因,意义,关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎的主要体征,特征,多发性 周围性 对称性,临床表现：关节肿胀,临床表现之关节表现,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,临床表现之关节表现,尺侧偏移( ulnar deviation ),右手尺侧偏斜畸形,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形( swan-neck deformity ),表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。,临床表现之关节表现,表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。,钮扣花畸形( boutonniere deformity ),临床表现之关节表现,临床表现之关节表现,第、手指关节呈天鹅颈样畸形 第手指关节呈纽扣花样畸形,临床表现之关节表现,因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。,日常生活活动的能力受影响,步行、上楼 穿衣、系扣子 使用洗手间 从椅子上起身 开瓶、开门、打字 天气变化时疼痛明显加重,临床表现-全身症状,1/3患者伴有全身症状 肌痛、乏力、低热、体重下降 抑郁 较少患者出现关节外表现 类风湿结节 表层巩膜炎 继发血管炎 淋巴结肿大：30% 胸膜炎、肺间质病变：,临床表现之关节外表现,类风湿结节：是RA较特异的皮肤表现，2030% 多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。,手背上的类风湿结节,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,主要内容,什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎有哪些临床表现？ 类风湿关节炎要做哪些检查？ 类风湿关节炎怎么治疗？ 类风湿关节炎日常应该如何护理？,实验室检查,RA相关自身抗体,75-80%的患者出现抗体阳性 类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体 注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝 抗CCP阳性：Se 50-75%，Sp90%，有效预测骨侵蚀 抗MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近 AKA抗角蛋白抗体 APF抗核周因子抗体 -1/3患者出现抗核抗体阳性,可能需要做哪些影像学检查？,滑膜炎,滑膜炎症,骨破坏,关节影像学,X线平片 患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP） 患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏 关节MRI 更敏感，评估更早期的骨破坏 评估肥厚性滑膜组织 关节超声 评估滑膜、骨破坏,关节影像学,诊断及鉴别诊断,对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA 全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现 关节分布、持续时间 其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病 辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体,1987年RA分类标准,1. 晨僵：持续至少1小时 2. 至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧PIP、MCP、腕关节、肘关节、MTP、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个 3. 手关节炎：关节肿胀累及PIP，或MCP，或腕关节 4. 对称性关节炎：同时出现左、右两侧的对称性关节炎（PIP、MCP及MTP不要求完全对称） 5. 皮下结节 6. RF阳性：所用方法在正常人的检出率5% 7. 手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松,注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性,2010年ACR/EULAR诊断标准,类风湿关节炎的鉴别诊断,化脓性关节炎,骨关节炎,痛风性关节炎,鉴别诊断：痛风,鉴别诊断：银屑病关节炎,鉴别诊断：强直性脊柱炎,2019/8/21,43,可编辑,主要内容,什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎有哪些临床表现？ 类风湿关节炎要做哪些检查？ 如何正规治疗类风湿关节炎？ 类风湿关节炎日常应该如何护理？,问题1：为什么要系统治疗？,2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减少致残。,类风关患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60%； 30年致残率90%； 伴关节外受累者：病死率50%。,问题1：为什么要系统治疗？,RA的病程进展,问题1：为什么要系统治疗？,问题2：为什么要积极治疗？,Mean change in total Sharp score at Week 54,by SDAI,MTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity Index Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:82337,处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢,问题2：为什么要积极治疗？,强化治疗与常规治疗效果的比较,Lancet 2004;364:263-69,问题2：为什么要积极治疗？,强化治疗与常规治疗效果的比较,问题2：为什么要积极治疗？,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.,问题3：类风湿关节炎能根治吗？,正规治疗后 75%的病人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人不能控制病情。,75%,15%,10%,所以，一定要坚持正规治疗！,事实上，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。,问题4：需要服用多长时间的药物？,目前尚没有统一的停药时间 需要个体化治疗 一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持 大概15年的时间，甚至更长,问题5：如何正规治疗？,医患协商共同制定治疗决策,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,原则A：Treatment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.,关于疾病及其风险的信息,疾病评估的方式,治疗目标的决定,达标的 潜在手段,制定管理计划,每种方案的获益和风险,协商决策涉及RA方方面面,医患协商共同制定治疗决策,实现T2T，不仅需要医师层面去实行，更需要患者层面去依从,依从性,实行T2T,医师,患者,医患协商共同制定治疗决策,Uckun AC et al. EULAR 2017. abstract AB0193.,多种因素会导致RA患者治疗依从性不佳 82例RA门诊患者，以MMAS-8量表评估治疗依从性，分别有34.1%、15.9%和50%的患者依从性分别为低、中等和高。,应根据病情做出决策,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,治疗决策应基于疾病活动度和其它患者因素，包括关节结构破坏的进展、合并症和安全性问题。,原则B：Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.,风湿科专科诊疗对于RA管理的重要性,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,原则C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.,风湿科医师能提供最好的诊疗,有效的RA治疗将降低总体的经济负担,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,推荐特别强调： 有效的RA治疗将降低经济负担（包括直接医疗费用和间接费用） 直接医疗费用不只是治疗RA症状的费用，还有炎症相关合并症的治疗费用,原则D：RA incurs high individual, medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.,尽早开始DMARD积极治疗，有效预防关节结构破坏,强调点1：尽可能早地诊断RA (采用2010年版ACR-EULAR分类标准) 强调点2：尽早开始DMARD治疗的优势 enables prevention of damage in a large proportion of patients.,推荐1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.,荷兰Leiden早期关节炎研究2：早期治疗组 (诊断2周内开始DMARD治疗, n=75) 0-4年的Sharp进展率为1.3/年，显著低于延迟治疗组 (NSAID无效后开始DMARD, 中位延迟5个月, n=73) 的2.5/年 (p=0.03),DMARDs改善病情的抗风湿药,Disease-modifying anti-rheumatic drug,改善病情的抗风湿药 早期使用：所有RA患者尽早开始应用 必要时联合应用 定期评估和监测：药物不良反应 疾病活动度评估,DMARDs药物分类,甲氨蝶呤,TNF抑制剂,柳氮磺吡啶,来氟米特,IL-6抗体,B细胞 抗体,合成DMARDs,生物DMARDs,改善病情的抗风湿药(DMARDs)：合成DMARDs与生物DMARDs,IL-1 抑制剂,T细胞 共刺激 抑制剂,JAK阻 滞剂,治疗类风湿的“基石”药物,明确有效 价格便宜 有一定的副作用 起效需要一段时间 需要注意每周用一次,其他的传统DMARDs,新型的DMARDs,所有患者应以缓解/低疾病活动度为治疗目标,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,缓解，EULAR和ACR一致推荐Boolean、SDAI或CDAI定义 与不存在亚临床滑膜炎 (MRI和超声) 高度相关 与不发生关节破坏进展高度相关 即使使用直接作用于急性期反应物的药物时，结果仍然可靠 当应用直接作用于急性期反应物的药物 (IL-6抑制剂或Jak抑制剂) 时， CRP或ESR比重高的指标 (DAS28) 可能无法获得可靠的结果,推荐2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.,应用复合指标定期评估疾病活动度,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,评估疾病活动度的频率：每13月一次 EULAR推荐使用含关节计数的复合指标评估疾病活动度,推荐3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,若治疗3个月未改善或6个月未达标，及时调整治疗,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,推荐3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,初始治疗首选MTX方案 鼓励短期联合GC,推荐4：MTX should be part of the first treatment strategy. 推荐5：In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), LEF or SSZ should be considered as part of the (first) treatment strategy. 推荐6：Short-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but should be tapered as rapidly as clinically feasible.,无MTX禁忌,有MTX禁忌,临床诊断RA,开始MTX 治疗,开始LEF或 SSZ治疗,联合短期糖皮 质激素治疗,3个月时改善？ 6个月时达标？,+,+,初始治疗失败后，若有不良预后因素，应启用生物制剂治疗,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.,推荐7：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered. 推荐8：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.,有不良预后因素,加用TNFi等生物制剂或JAK抑制剂,换用或加用另 一种csDMARD 单药或联合 加用糖皮质激素,初始治疗失败,无不良预后因素,3个月时改善？ 6个月时达标？,否,3个月时改善？ 6个月时达标？,bDMARD优选 于JAK抑制剂,RA的不良预后因素,所有bDMARD都应联合csDMARD治疗,对于所有bDMARD，联合MTX都优效于单药治疗 all bDMARDs have superior efficacy when combined with MTX than as monotherapy. Compared with the 2013 update, more evidence has now accrued in favour of combination, even for tocilizumab.,推荐9：bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.,MTX 7.510mg,在无法联合csDMARD的患者中，IL-6抑制剂 和 tsDMARD 或许 较其它bDMARD更有优势,若bDMARD治疗失败，可换用另一种bDMARD或tsDMARD,多项前瞻性临床试验和meta分析证实：首个TNF抑制剂治疗失败后，换用另一个TNF抑制剂 vs. 换用其它作用机制药物的疗效无显著差别 当第二个TNF抑制剂失败后，患者应接受其它作用机制药物治疗,推荐10：If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment