课件：中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读董文.pptx

中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读(2016年版),海南省人民医院 董 文,主要内容,辅助检查,背景1,警惕肺癌临床表现2,综合分析血清学肿瘤标志物3,联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度,胃泌素释放肽前体,血清表皮生长因子受体基因突变检测4,NSCLC肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测，但肿瘤标本不可评估，可使用从血液(血浆)标本中获得的ctDNA进行评估,合理影像学检查5,充分利用内窥镜检查6,胸腔镜检查 诊断及分期 均有重要的作用,其他检查技术7,肺癌的病理诊断8,肿瘤组织标本的采集及病理评估,非小细胞肺癌相关分子靶点,分子病理检测流程,RT_PCR,EGFR,ALK,检测人群的选择,TKI耐药的机制及分子病理检测二次活检,Sequist LV, et al. Sci Transl Med 2011; 3(75); Adapted from Sequist LV, et al. 2012 ASCO.,Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.,T1a: 2cm,T1b: 2cm, 但3cm,T2a: 3cm, 但5cm,T2b: 5cm, 但7cm,T3: 7cm,第7版,T1a: 1cm,T1c: 2cm, 但3cm,T2a: 3cm, 但4cm,T3: 5cm, 但7cm,T4: 7cm,第8版,T1b: 1cm, 但2cm,T2b: 4cm, 但5cm,新截点：1cm,新截点：4cm,升期,升期,升期,肺癌的分期9,T分期调整对比,T分期调整累及主支气管,7th edition,Proposal,距离隆突,T2: 2cm,T2 无论距离隆突多远 但未累及隆突,T3: 2cm,距离隆突,第8版肺癌T、N、M分期定义,备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版) a任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1a。 b单发结节，肿瘤最大径4cm，5cm归位T2b。 d大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0. e包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。,Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.,2019/8/22,19,可编辑,晚期肺癌的治疗10,全身治疗为主,病理类型,分子遗传学特征,机体状态,个体化的治疗策略,生存时间,控制疾病进展程度,提高生活质量,10.1原则,10.2晚期NSCLC全身治疗,GFR基因敏感突变 不存在耐药基因,ALK融合基因阳性,病理分型和分子遗传学特征,GFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知,EOCG,01分,2分,3分,含铂两药方案 非铂类两药联合 联合血管生成抑制剂治疗,单药化疗 最佳支持治疗,选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量,克唑替尼,GFR-TKIs 一线治疗,最佳支持治疗,晚期NSCLC的化疗,10.3广泛期SCLC的治疗,EP(依托泊苷+顺铂) EC(依托泊苷+卡铂) IP (伊立替康+顺铂) IC (伊立替康+卡铂),化疗为主,预防性全脑照射 远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗,化疗有效,广泛期SCLC的化疗,EOCG,02分,3分,EP、EC IP、IC 胸部放疗 PCI,最佳支持治疗 单药化疗 减量化疗 联合局部放疗,一线化疗过程中疾病进展,难治性复发,一线化疗结束3个月内进展,一线化疗结束3个月以后进展,耐药复发,敏感复发,疗效差，有效率10,预期有效率约为25,临床试验,3m6m内复发,6m后复发,拓扑替康、伊立替康、 吉西他滨或紫杉醇,初始化疗方案,重组人血管内皮抑制素： 长春瑞滨+顺铂方案一线化疗的基础上联合恩度，能显著延长晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病进展时间,贝伐珠单抗 紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗化疗之后，再用贝伐珠单抗进行维持治疗，能显著延长晚期非鳞癌 NSCLC的OS和PFS。 培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗化疗4个周期后用培美曲塞+贝伐珠单抗两药维持较贝伐珠单抗单药维持更能明显延长PFS,10.4抗血管生成 药物治疗,10.5非小细胞肺癌靶向及免疫治疗,非小细胞肺癌 其他基因变异,NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素。,EGFR基因突变患者治疗策略,EGFR敏感位点突变,在一线化疗前发现,在一线化疗时出现,厄洛替尼（1类）* 或阿法替尼（1类)* 或吉非替尼（1类)*,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗； 开始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼,进展,*体能状态0-4分,EGFR-TKI耐药后的基因检测- EGFR T790M 检测,进展,无症状,有症状,T790M检测,脑部,全身,孤立病灶,多发病灶,考虑局部治疗 Osimertinib(T790M+)1类推荐 或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼,考虑局部治 Osimertinib(T790M+)1类推荐 或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼,考虑局部治疗、或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗 或使用多病灶的替代疗法,T790M+,T790M-,Osimertinib（奥希替尼）,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗， 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,进展,见下方多发病灶,如果活检T790M为阴性，考虑血液检测; 如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测;,ALK重排阳性,在一线化疗前发现,在一线化疗期间出现,克唑替尼（1类推荐）* 色瑞替尼（1类推荐）,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗； 开始克唑替尼、色瑞替尼,进展,*体能状态0-4分,ALK基因重排阳性患者治疗策略,进展,无症状,有症状,脑部,全身,孤立病灶,多发病灶,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼* 或艾乐替尼,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼*或艾乐替尼,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼,色瑞替尼或艾乐替尼 见多病灶的替代疗法：一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗,进展,ALK-TKI进展后的治疗策略,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗， 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,*如果之前未服用色瑞替尼,ROS1重排阳性,克唑替尼,进展,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25） 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,ROS1基因重排阳性患者治疗策略,PDL1表达阳性的治疗策略,PD-L1阳性及EGFR、ALK，ROS1阴性或未知,Pembrolizumab （帕母单抗）1类推荐,进展,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25）,PD-L1表达50%；一线Pembrolizumab（帕母单抗）治疗,孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的 NSCLC患者，肾上腺病变也可以考虑切除。,10.6外科 治疗,化疗或靶向治疗效果好的患者，残存 病灶可考虑手术切除,单发对侧肺转