课件：神经内科病例分享.ppt

一例脑梗死规范化诊疗的思考,患者基本信息,2012-08-23首次入院,查体,入院后辅查,头颅MRI及MRA,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,危险分层：稳定的病人：0-2分 低危， 3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危,ESRS=4分 临床风险评估：高危,风险评估,血压管理： 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,控制血压： 左旋氨氯地平+厄贝沙坦； 低盐饮食； 监测血压。,血糖管理： 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6. 5%；（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,控制血糖：（患者血糖控制尚可） 阿卡波糖+格列美脲+胰岛素； 监测空腹及餐后血糖。,血脂管理： 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,控制血脂： 阿托伐他汀 20mg qn； 监测血脂。,氯吡格雷使用： 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,抗血小板聚集： 硫酸氢氯吡格雷75mg qd 。,2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天,头颅MRI及MRA,诊断,ESRS=4分 临床风险评估：高危 病理生理机制风险评估：极高危 - 多发梗死灶 - 多处颅内动脉狭窄,风险评估,SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人（6.7%）未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人（4.0%）随访中发生TIA后行PTAS。,SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头，纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70-99%，随机随机接受积极药物治疗或联合Wingspam支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天。降压、降脂、控制血糖以及生活的改变。,治疗,患者2014.11.27第3次入住我科，症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，伴视物旋转，恶心不伴呕吐。,27,可编辑,头颅MRI及MRA,头颅MRI：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。 MRA：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉P3段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。,ESRS=4分 临床风险评估：高危 病理生理机制风险评估：极高危 - 多发梗死灶（较前增加） - 多处颅内动脉狭窄（较前增加）,风险评估,患者预后,2015.2.20患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头颅CT：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。 后患者意识持续加深，2.21患者昏迷，心率及血氧饱和度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后，患者于2.22死亡。,思考？,患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情况仍进行性恶化，为什么？,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,可干预危险因素,可干预危险因素,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,住院血糖监测表,三次入院糖化血红蛋白,血压监测,190 180 170 160 150 140 130 120 110 100,mmHg,2012年,2013年,2014年,加强控制血压,收缩压 舒张压,血脂监测,低密度脂蛋白胆固醇变化趋势图,胆固醇变化趋势图,LDL-C mmol/L,CHE mmol/L,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,SPARCL研究： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPARCL研究证实了，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险。,Amarenco.P.et al N Engl J Med 2006;355:549-559,不同危险分层，不同他汀预防策略(SPARCL),Amarenco.P.et al N Engl J Med 2006;355:549-559,AHA/ASA 卒中二级预防指南（2014）,1、高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C100mg/dL（2.6mmol），伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。 2、推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL（2.6mmol）,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。,2015年中国缺血性卒中二级预防指南,分析,随访调查,规范用药患者比例,抗聚 48.60% 降压 52.70% 降糖 33.50% 他汀 19.10% 上诉方案均规范 1