医院规制度汇编.docx

精选资料第一部分【医疗质量与医疗安全核心制度】首诊负责制度一、首诊负责制，是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人进行必要的检查、做出初步诊断、治疗、会诊、转诊、专科、转院等临床诊疗工作，并认真书写病历。二、凡来院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，根据规定执行相应的报告制度。四、诊断为本科疾患，首诊医师负责处理，遇到诊治困难应请上级医师会诊及处理。五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师作书面交待。六、中级以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则上必须先经本科上级医师查看病人后同意。被邀科室应有二线医师人员参加会诊。七、经会诊明确它科疾病，对门诊病人，应做好转科工作；对住院病人，应主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科。不得擅自涂改科别，或让患方独自联系。八、两个或多个科室医师会诊意见不一致时，应分别请示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。九、对危重病人，首诊科室或医师应立即实施抢救。同时，由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号交费等手续延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由某科室主管之前，首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由高级职称医师亲自察看病人后，决定是否可以转院；病人转院，须科主任同意。对需转院而病情允许转院的病人，由转院科室医生先与接诊医院联系，做好病情记录。同时，应认真做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中注意事项、护送等，应做好交待和妥善处置。十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医务科或院长报告。十二、对疑似传染病病人，应及时请内科医师会诊。要按规定观察或收治，并采取相应的消毒隔离措施。十三、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查十四、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，将追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度一、各级医生必须认真履行查房制度，分级管理、逐级负责，即：主治医师对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师的诊疗工作负责。二、查房要求：1）主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师和有关人员参加，查房一般在上午进行。2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）临时检查处理。3）查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片、各项检查报告、所需检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。管床住院医师报告简要病历和当前病情，并提出需解决的问题。主任医师、副主任医师或主治医师应根据情况作出必要的病史病情询问、体格检查和病情分析等工作，并提出明确的诊治意见。4）查房时保持病室安静，不准会客、不接私人电话。3、查房内容：1）主任医师、副主任医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取主治医师、护士长对诊疗及护理的意见；进行必要的诊查分析和教学讲解。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，同时全面查体。每周至少一次查房。2）主治医师查房：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明确或治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论；听取医师和护士意见；倾听病人陈述；了解病员病情变化，并征求其饮食生活意见；检查审阅所管住院医师的病历，并对病历质量进行把关和负责；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、转科、会诊等问题，并及时向上级医师报告；每天至少一次查房，查房时结合具体病例进行临床教学，并注意培养下级医师的独立思考能力。3）住院医师查房：对所管病人全面查房，重点视察危重、疑难、待诊断、新入院、手术前、手术后等病员，了解病人病情、症状、体征变化及饮食状况，检查当天诊疗计划执行情况，查阅各种辅助检查结果，提出进一步检查和治疗意见；对危重病人随时观察处理，及时报告上级医师；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4）有教学实习的科室，每周进行一次教学查房，实习医师参加，并按教学实习要求进行。5）上级医师查房意见应详细、准确记录于病历记录中，能正确反映各级医师的查房意见，上级医师应亲自审查修改签字。上级医师查房指示，应及时执行。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理1、分级护理原则1）特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理包括以下要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2）一级护理病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。3）二级护理病情稳定，仍需要卧床的患者；生活部分自理的患者。二级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4）三级护理，具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度一、疑难病例是指入院2周确诊困难或疗效不明确的病例。二、疑难病例应在科主任主持下，全科医师参加，必要时邀请相关学科专家和管床护士参加。三、讨论前管床医师准备好病人的相关资料，病历摘要应在讨论前1-2天送到参会专家，准备好CT、MRI、胸片等辅助检查资料。四、参会专家认真采集病人的病史、了解病人的症状、体征变化、检查病人，管床医师报告病史，带组的上级医师介绍补充有关病情，对诊断、诊疗方面存在的问题提出分析意见，提出本次疑难病例讨论需要解决的问题及目的。五、参会人员事前须作发言准备，咨询或查阅相关资料，集思广益，认真进行讨论，力争明确诊断，提出治疗方案。讨论结束，由主持人作总结。六、涉及多学科的疑难病例必须及时上报医务科，由医务科根据情况酌情组织全院相关学科专家参加。相关科室要积极配合，并根据病情需要及时转科治疗。七、管床医师认真作好记录，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业、技术职务、讨论意见等，并将讨论原始意见记录在医院统一制作的记录本上,由科室妥善保存。病程记录只记录讨论汇总意见。会诊管理制度第一章 总则第一条 为加强和规范本院会诊管理工作，根据中华人民共和国执业医师法及卫生部医师外出会诊管理暂行规定制定本规定。第二条 本规定所指会诊包括科内会诊、院内会诊、医师外出会诊、请院外医师来院会诊。第二章 院内会诊第三条 科内会诊：危重或疑难病例，不能及时明确诊断或治疗效果不佳者，由科室主任、医疗组带组医生提出，科主任组织科内会诊，认真分析，充分讨论，及时确诊，制定有效诊疗方案。第四条 科间会诊：根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他科室的医师会诊时，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，报本科室主任批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第五条 全院会诊：根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要进行全院会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，报医务科批准;当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第六条 会诊申请签发：科间会诊申请单由主任或带组医师签字，全院会诊申请单由经治科室主任签字，经治科室医务人员送达拟邀请科室。双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。第七条 会诊医师资质：科间会诊由总住院医生以上人员承担，全院会诊由科主任或副主任医师以上人员承担；如会诊医师不能解决的应立即请示本专业上级医师会诊，力争达到会诊目的。第八条 邀请会诊科室的准备：（一）确定会诊时间，提前一天将会诊申请单和病历摘要（急会诊除外）送到拟邀科室；（二）填写会诊病历，写明会诊目的及要求；（三）专家会诊时，必须派知情医师简述病情并陪同专家检查病人；（四）管床医生做好会诊前准备，包括病历、必要的辅助检查结果，并做好会诊记录。第九条 会诊程序（一）会诊主持：科内会诊由经治组质控医师主持；全院会诊邀请科室主任主持，医务科派人参加，特殊情况由医务科主持。（二）会诊流程：1、管床医师报告病史、上级医师补充；2、会诊医师追问病史，检查病人；3、会诊医师发表会诊意见；4、主持人总结会诊专家意见。第十条 会诊到达时间：（一）急会诊：应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由延误会诊。（二）一般会诊：应邀人员应在24小时内完成。第三章 邀请外院专家会诊第十一条 根据患者病情需要或患者要求等原因，需外院专家会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第十二条 经医务科审批同意的会诊邀请，由邀请科室确定会诊时间，医务科或邀请会诊科室向被邀请医院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况，加盖医务科公章，并附会诊患者病历摘要。第十三条 拟邀请的专家必须具备副高以上专业职称，在本专业有一定的影响或知名度。第十四条 会诊主持：一般由医务科主持，特殊情况由分管副院长或院长主持。第十五条 邀请外院专家的会诊费、手术费、往返路费、住宿费等均由患者承担。患者将前述费用交医院财务，由医院按照国家有关财经制度规定支付给专家。第四章 医师外出会诊第十六条 本规定所称医师外出会诊是指本院医师经医务科批准，为其他医疗机构特定的患者进行执业范围内的诊疗活动。医师外出会诊必须经本院医务科批准，不得擅自外出会诊。第十七条 邀请会诊的医疗机构需向本院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况，加盖邀请医疗机构公章，并附会诊患者病历摘要。除紧急会诊外，不接受电话邀请会诊。第十八条 邀请会诊的医疗机构持邀请函和病历摘要，经本院医务科审批同意，办理相关手续，按规定在财务缴纳会诊管理费后，医务科通知相应科室主任，科室主任根据会诊要求及目的安排医师。第十九条 医疗机构违反本规定第六条、第八条、第十五条的，由县级以上卫生行政部门责令改正，并给予警告；诊疗活动超出登记范围的，按照医疗机构管理条例第四十七条处理。 第二十条 外出会诊必须是副高以上专业技术人员或科主任，会诊医师返院后应在三个工作日内将会诊情况向医务科及科主任汇报，交医务科存档。第二十一条 在会诊过程中发生意外情况（包括路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故）由邀请医院负责解决，本院协助处理。第二十二条 为保障医疗安全，手术科室外出会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原则上外出会诊医师不参与院外手术，应将病人转入本院治疗，必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。第五章 会诊收费管理第二十三条 会诊产生的交通、住宿、误餐等费用按国家、相关部门及医保有关规定执行。第二十四条 院内专家会诊费按省物价局规定标准通过记帐方式收取。第二十五条 院外会诊按省物价局收费标准收取，由邀请医院凭医务科开具的收费单在医院收费处缴费。该收入列入医院综合业务收入。危重病人抢救制度一、危重病人抢救工作由科主任或主任医师、副主任医师负责组织和指挥。急诊抢救病人，应由当班二线以上医师组织和指挥，并及时请示上级医师到场指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。突发公共事件或重大抢救，需及时报告医务科、业务院长或院长。涉及医疗争议时，要报告医务科。二、需多专业协同救治的病人，首诊科室应及时组织相关科室会诊，根据讨论意见，制定行之有效的抢救方案，抢救所涉及到的科室应全力配合、明确分工、听从指挥，保证救治工作顺利进行。特别重大的抢救工作要及时向医务科报告，以便及时组织抢救小组开展工作。 三、护理人员发现危重病人，应在通知医生的同时根据情况及时采取抢救措施，测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等，从而为抢救工作做好充分准备。四、抢救工作必须严格执行各种规章制度和操作常规，严格执行查对制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要作好详细记录。口头医嘱执行时应加复核，并于抢救工作结束后6小时内及时据实补记。五、严格观察病情，记录及时、详细，注明详细时间，用药处置准确。对不宜搬动的危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。六、认真履行告知义务，在抢救工作允许的情况下及时与病人家属和单位联系，将病情变化及危重情况随时告知，征得患者及家属的理解、配合和支持。七、医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等。各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。八、各科室的抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。九、抢救结束，主管医师应按“抢救记录”格式，在该病人的病程记录中准确、及时、完整记录抢救病员的病情变化、抢救经过、各种用药、治疗效果以及参加抢救工作人员名单和职称。同时作好抢救小结，查找不足，总结经验，以促进医疗质量的持续改进。手术分级管理制度实施细则一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术权限审批程序（详见手术分级管理定期能力评价与再授权制度中各级医师手术权限申报条件）五、手术审批权限（一）常规手术：一级手术：主治医师及以上职称治疗组组长或授权总住院医师报手术通知单。二级手术：主治医师及以上职称治疗组组长或授权总住院医师报手术通知单。三级手术：主治医师及以上职称治疗组组长或授权总住院医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由科主任或副主任医师及以上级别医师报手术通知单。（二）急诊手术1、一二级急诊手术由具有二级手术权限的总住院医师审核填报手术通知单。2、三级及以上急诊手术必须由具有三级及以上手术权限医师审核并签署手术通知单。（三）高度风险手术（含重大手术）高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。1、须经科内术前讨论，科主任审核同意后报医务科审批。2、医务科审批同意后报分院院长审批。3、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医疗质量管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。4、对重大涉及生命安全和社会环境的项目，还需按规定上报国家有关部门批复。（四）新技术、新项目、科研手术结合本院医疗技术管理相关制度执行，填写医疗技术审批表，并按程序报批。六、需要向医务科报告或审批的手术。（一）本院手术分级管理制度中规定的三级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；部分在帮扶专家指导下开展的四级手术。（二）被手术者系特殊保健对象，如：高级干部、著名专家、学者、知名社会人士等；（三）无主患者、有潜在引发医疗纠纷的手术、进入司法程序患者的手术；（四）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等； （五）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行； （六）高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等； （七）新开展的手术及临床试验、研究性手术； （八）器官切除及大器官移植。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科审批并备案，必要时由业务院长审批。七、外出会诊手术本院执业医师受邀到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。八、监督管理 （一）为确保医疗安全，根据医师职称所承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任实行具体考核，报医务科批准，并在“术前小结”审批经过中签字。 （二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如：施行越级手术时，需经科主任批准且必须有上级医师在场指导。 （三）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经过对病人进行会诊，而直接参加手术。（四）明确各级医师手术权限，是规范医疗行为、保障医疗安全、维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。对违反本实施细则超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；由此而造成医疗事故的，追究相应人员的责任。（五）保障患者的合法权益，及时签署各种知情同意书。医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量、降低手术风险、保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。1、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者须经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论。1）科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：a. 一般中、小手术，可采取在查房时由科主任询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上；b.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；c.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少、预后难以确定的手术；d.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；e.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；f.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；g.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；h.有教学、科研意义的手术；i.部分特殊患者因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。2）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。2、术前讨论完成的时限1）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。2）院内术前讨论一般应于术前2天进行。3、术前讨论程序1）科内术前讨论a、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需查体的应提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。c、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。d、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。e、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。f、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于病程记录中，上级医师审阅、签字。g、夜间、节假日急诊患者需手术时，由二线主治医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。4、院内术前讨论1）院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。2）参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参会。提请科室的其他医师均应参加讨论。3）经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的术前讨论记录本中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于病程记录中，上级医师审阅、签字。4）急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请二线值班行政领导帮助协调。5、患者病情交代问题1）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）对患者及家属履行告知义务,应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式和术中、术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。2）术中谈话：在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中。3）术后谈话：手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。4）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，通过及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷的发生。死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例均应作死亡讨论，一般于死亡一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例待病理报告后进行，但不超过尸检报告出具后两周。二、由科主任主持，科室全体医师、护士参加。对可能为重大医疗差错或事故及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务科，以便派人参加讨论。同时，将病情诊治经过及讨论记录加以整理后3天内上交医务科。三、讨论应从诊断、治疗、护理和死亡原因等方面认真进行，以吸取经验教训。四、管床住院医师准备资料，报告病历并按死亡讨论记录格式规范书写死亡讨论记录，死亡记录只记录讨论汇总意见，由管床主治医师或以上人员签字，入病案存档。参加讨论医师个人意见应如实记录在医院统一制作的死亡病例讨论记录本上，并由科室妥善保存。查对制度 1、目的：通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 2、定义：医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中，执行查对制度的流程标准。 3、职责： 1）医务科负责制定和修订查对制度； 2）临床、医技科室医务人员负责执行查对制度； 3）临床、医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行； 4）医务科、护理部负责监督检查全院查对制度的执行； 5）主管院长负责监督检查医务科、护理部考核查对制度的执行。 4、程序： 1）临床科室 1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2 执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2）手术室 2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时，要知道患者是否有已知的药物过敏史。 2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后，方可开展手术。 2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 2.6 使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容及有效期进行逐一核查。 3）药房 3.1 配方时，应查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确等。 3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4）血库 4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时实行“双查双签”，一人工作时要重做一次。同时，应逐步推广使用条形码进行核对。 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5）检验科 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符、标本质量等。 5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6）病理科 6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 7）医学影像科 7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 使用造影剂时，查对病人是否对造影剂过敏。 7.4 发报告时，查对科别、病房。 8）理疗科及针灸室 8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。 9）供应室 9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。 9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件，要查对验化学指示卡是否达标。 10）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等） 10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时，查对科别、病房。 11）其他科室应结合上述要求，科学制定本科室相应的查对制度。值班交接班制度一、值班医师准入资格：具备执业医师资格并在本院注册的执业医师或具备执业医师资格经科室业务考核合格的进修医师。二、临床科室实行24小时值班，值班人员由一线值班、二线值班组成；值班人数可根据科室大小、床位多少由科室自行决定。三、各级值班人员必须24小时在岗，不得擅离职守，不得随意找人替班，特殊情况须经科主任批准并安排好工作后方可调换。值班人员必须在医院内就餐、在值班室住宿，护理人员呼叫时应立即前往诊视病员。各级值班人员参与院内会诊或手术时，必须向科室留守值班人员或值班护士说明去向并保持通讯畅通，否则，因离岗造成的一切后果自负。四、科室不得对各级值班医师安排与其职责无关的工作，如遇特殊情况需抽调值班医师落实其他工作，须安排合适的医师顶替其工作。 五、值班医师应认真履行岗位职责，负责各项临时医疗工作和病人的临时处理，对急诊入院病员应及时检查，书写病历并给予必要的医疗处理。如病人需抢救时，抢救结束后，值班医生应按“抢救记录”格式在病程记录中认真书写抢救记录。总值班医师和二线值班医师，应作好指导并亲自参加危重病人抢救处置。六、值班医师在值班期间遇有疑难问题应及时请示上级医师，认真执行上级医师的指示。必要时，应逐级请示并将执行情况如实记录在病历中。七、值班医师每日在管床医师下班前，接受各级医师交办的工作，交班时交接班医师应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前一对一交班。八、管床医师在下班前应将需值班医师处理的有关事宜按科室交接班本要求记入科室交班本，值班医师接班时应认真查看交班本并签字。九、值班医师应重点巡视新病人、危重病人、手术病人及手术后三天之内的病人；处理病人后，应将处理情况记入该病人的病程记录中，并在次日清晨交班时进行交班；特殊情况必须向上级医师报告，同时向管床医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。十、接班医师应提前15分钟到岗，因特殊原因不能准时接班者，应及时与交班医师联系，交班医师必须坚守岗位，不得在接班医师未接班前离岗。十一、科室每日晨8：00集体交接班，病房工作人员必须准时参加，由值班人员报告病区病员流动情况和新入院、危重、手术前后及特殊检查的病员病情变化及尚待处理的工作，危重病员应进行床旁交班。临床用血审批制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合本院实际制定本制度。一、临床医师和输血科医技人员应严格掌握输血适应证。二、输血申请应由经治医师逐项认真填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。三、因病情需要，输血量一次超过2000毫升时，须履行报批手续。经治医师首先填写临床输血申请单，经科主任签名同意后，在工作日内报医务科批准，工作日外报院行政总值班批准，输血科必须将申请单留存备案。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应及经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意后，在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书应随病历保存。五、无家属签字的无自主意识患者紧急输血时，工作日内报医务科审批，工作日外报院行政总值班。必须由当班医生及医务科或院行政总值班签名，医务科及院行政总值班备案。六、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果及保存血的外观等。确定准确无误时，双方于共同签字后方可发出。七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。八、经治医师应详细询问患者是否有输血史和输血反应史等，如有此病史应记录在病历中，并在输血单上注明；疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查工作：1）核对用血申请单、血袋标签；2）核对受血者及供血者血型、（）血型；3）如怀疑细菌污染性输血反应，应抽取血袋中血液做细菌学检验。九、输血完毕，医护人员对有输血反应情况，应立即通知输血科，逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。技术准入（监管）制度一、医务科负责本院医疗技术临床应用的准入及监管工作。二、本制度所指医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：1）使用新试剂的诊断项目；2）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；3）创伤性的诊断和治疗项目；4）生物基因诊断和治疗项目；5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6）组织、器官移植技术项目；7）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由卫生行政部门公布；常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。三、医疗技术临床应用准入，分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入，均应遵循科学、安全、先进、合法及符合社会伦理规范的原则。四、申请开展新技术临床应用的，临床、医技科室应当提交下列材料：1）项目申请表；2）可行性研究报告。主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件及其他支撑条件、技术需求状况、成本效益分析等。申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应提供相应的批准文件。五、申请新技术临床应（试）用的临床科室应向医务科提交申请材料。医务科应当自收到申请材料之日起45日内，组织医疗技术管理委员会、伦理委员会有关专家就新项目开展进行评审；填写临床治疗新技术开展专家评审表，由医务科将项目及项目评审情况汇总审核，提出综合意见，报分管院长，经院办公会讨论后确定是否准入。六、新技术临床应（试）用期间，医务科应当组织专家进行跟踪评估，根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。七、按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应（试）用。八、新技术临床应（试）用时，发生下列情形之一，试用科室应当立即暂停临床应（试）用并上报医务科：1）发生重大医疗意外事件的；2）可能引起严重不良后果的；3）技术支撑条件发生变化或者消失的。医务科应当对有关情况组织调查，对适宜继续开展试用或者应用的，作出恢复临床应（试）用的决定；对不适宜继续开展试用或者应用的，作出停止临床应（试）用的决定。九、国家另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按照国家有关规定执行。医患沟通制度为加强医患沟通，防范医疗风险，保障医疗安全，减少和防范医疗纠纷的发生，根据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等相关法律、法规，制定本制度。本制度适用于患者在本院门（急）诊、住院诊疗全过程中，医师与患者及家属（委托代理人、法定代理人）就患者当前的疾病诊断情况、主要检查（治疗）措施及下一步治疗方案等问题所涉及到的医患沟通环节。1、需进行医患沟通的环节1）门诊沟通：门诊医师在接诊患者的同时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并实施门诊治疗；对符合住院标准的，应实施住院治疗。门诊医师应与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通，争取患者对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在患者门诊病历上。2）住院沟通：医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者当前的疾病诊断、病情状况、主要治疗措施、下一步诊治方案及可能的预后等，同时回答患方提出的有关问题。沟通内容包括：a.患者病情变化时的沟通；b.危、急、重症患者疾病转归等沟通；c.侵入性检查（治疗）前的沟通；d.治疗方案选择的沟通；e.变更治疗方案时的沟通；f.手术前的常规沟通；g.麻醉前探视患者时沟通，镇痛治疗、疼痛治疗等相关治疗前的沟通（应由麻醉医师完成）；h.输血前的沟通；i.特殊医疗器械使用、特殊给药途径选择前的沟通；j.临床试验性检查和治疗前的沟通；k.贵重药品使用前的沟通；l.医保目录以外的诊疗项目或特殊贵重药口使用前的沟通；m.可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前的沟通；n.发生欠费且影响患者治疗时的沟通；o.其他需要沟通的情形。3）出院时沟通：患者出院时，医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）明确说明患者在住院时的诊疗情况、出院时的情况、出院医嘱及出院后注意事项及是否定期检查等内容。2、医患沟通的内容1）诊疗方案的沟通内容包括：a.既往史、现病史；b.体格检查；c.辅助检查；d.初步诊断、确定诊断；e.诊断依据；f.鉴别诊断；g.拟行治疗方案（可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择）；h.初期预后判断等。2）诊疗过程的沟通医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查目的及结果、患者的病情及预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、目前医学技术局限性、风险性、医疗费用等情况等；听取患者或家属（委托代理人、法定代理人）意见和建议，回答患者或家属（委托代理人、法定代理人）提出的问题。3）沟通内容总体要求a.医生要客观、详细地告知患者及家属（委托代理人、法定代理人）有关病情，让患者及家属（委托代理人、法定代理人）感到病情很可能被控制、甚至可能治愈；b.如患者病情危重、甚至危及生命，医生应如实告知家属（委托代理人、法定代理人），让患者及家属（委托代理人、法定代理人）清楚地认识到病情的严重程度，以及受目前医疗条件限制可能无法解决的问题，甚至可能医治无效直至死亡等；c.让患者及家属（委托代理人、法定代理人）明白患者病情、患者如何检查及其目的意义；明白有权选择坐诊医生；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及知道患者自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守相关法律法规、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道患者进行特殊检查（治疗）和手术前应当参与阅签知情同意书的程序；明白发生诊疗纠纷后应依法解决的相关程序等。3、沟通方式及地点患者住院期间，主管医师和主管护士（护师）必须对第二条所述的沟通内容与患者及家属（委托代理人、法定代理人）进行经常性的沟通，沟通内容应及时、如实地记录在病程记录和护理记录等有关病历上。沟通地点可设在患者床旁或医师办公室或其他适宜于医患沟通的场所。1）床旁沟通主管医师接诊住院患者及查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通交流。护士（护师）在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知等情况。2）分层次沟通根据患者病情轻重、复杂程度、预后好坏等，由主管医师进行沟通，同时要根据患者或亲属（委托代理人、法定代理人）文化程