参保病人就诊制度.doc

精选资料参保病人就诊制度1、参保病人门诊就诊时，挂号室工作人员和接诊医生根据“医保卡、身份证、”进行身份识别，临床医生按规范要求认真书写医保病历，杜绝冒名就诊现象。凡未按要求造成冒名就诊，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的挂号室工作人员、接诊医生按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。门诊接诊医生应按照各类参保人员门诊限额结算标准规定，控制好门诊处方值，杜绝大费用、超剂量处方。对违反医院药物管理规定造成超剂量、大费用处方，将追究直接责任医生责任，按该处方金额为标准“有一罚二”进行处罚，年度对科室在各类参保人员门诊限额超结算标准部分按相关考核办法处罚。2、参保病人住院时，住院处工作人员、接诊医生和当班护士应仔细核对病人的医保“证、卡”，进行身份识别，杜绝冒名住院现象。凡未按要求造成冒名住院，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的住院处工作人员、医生和护士按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。参保病人住院的有关规定1、严格按照住院标准收治病人，凡不具备住院条件而“挂名住院”、分解住院或符合出院标准而挂名在院的，一经查实，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的医生和科室按套用医保资金数额为标准“有一罚二”进行处罚。2、严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定。各临床科室的科主任应积极参与管理，把“合理检查、合理用药、合理治疗”列入临床三级查房内容，及时纠正一些不合理的检查、不合理的用药和不合理的治疗。床位医生向患者介绍基本医保政策，应以降低参保人员的个人负担为原则，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。病人做大金额的特殊检查及特殊治疗时，床位医生提出申请须汇报科主任经同意后才能开出检查单及医嘱；病人需要使用自费药物或到外院作自费检查时，床位医生必须告知病人或其委托人，填写知情服务同意书，得到病人或其委托人同意签名后进行检查和治疗。床位医生根据病人病情，当需要使用医保药品目录中支付限定范围内药品时，填写限定用药范围药品审批表，经医保办公室审核同意后才能使用。凡以不正当理由不按规定办理的，一经查实，对负有直接责任的科室、医生按套用医保资金数额为标准“有一罚二”进行处罚。严格按照医院药物管理规定使用药物。凡利用权力将病人的药物占为己有、为自己或他人的利益以药换药等形式随意变更药物报销范围的，一经查实，当事人按“有一退二罚十”处罚，同时按无锡市卫生局对被投诉职工进行下岗处理的暂行办法处理。各科室按规定进行收费。发现巧立名目收费、乱收费、漏收费、记账与实际医嘱不一致及将不可报销的费用纳入医保基金支付的，一经查实，按“有一罚二”追究当事人和当事科室的经济责任。3、加强出院管理，病人出院可带与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查和治疗项目出院），急性病不得超过三天常用量，慢性病不得超过七天常用量，中药不得超过七帖。凡未按要求进行不合理检查、治疗及用药所产生的医疗费用从科室绩效工资中扣除作为处罚。 参保病人因外伤住院规定1、按规定可于医保支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症）等造成的伤害。对因工伤、生育、他伤、犯罪、吸毒、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于意外伤害范畴。2、外伤病人入院按医疗保险规定收治。接诊医生和住院处工作人员要详细询问受伤原因，实事求是记录。由病人填写医疗保险外伤病人情况登记、审批表，首诊医生确认签名，经医保办公室审核同意后按类别性质办理住院手续。凡以不正当理由不按规定办理医保住院的，一经查实，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的科室、住院处工作人员、医生按套用医保资金数额为标准“有一罚二”进行处罚。对首诊医生违反病历书写要求造成不良后果的，将按照关于参保病人外伤病历书写规定进行处罚。参保病人外伤病历书写的规定1、因外伤病人首诊病历是考量可否列入医保基金支付范围的主要凭证，接诊医生对参保病人外伤病历依据江苏省病历书写规范要求认真书写。2、首诊医生书写病历（门诊、住院病历）时，应当详细记录受伤的时间、地点、原因。如“不慎跌倒”、“不小心滑到”，应具体为“拖地时跌倒”、“洗澡时滑倒”、“走路时石头绊倒”等。交通事故的应当写明交通工具，并明确乘坐情况（如：驾驶的、乘坐的）及受伤地点。对工伤的患者病历应写明是否上下班途中发生的交通事故；是否工作时间发生的事故以及致伤的主要机械设备（如：刨床等）。对高空坠落的应写明坠落高度以及障碍物。3、对首诊医生违反病历书写要求造成不良后果的要追究首诊医生其个人责任。因违反参保病人外伤病历书写规范，造成病人住院医疗费用不能正常审核、结报，除上级有关部门给予相应的处理外，本院再处以500元的罚款。因首诊医生不尊重客观事实篡改病历等弄虚作假行为，除上级有关部门给予相应的处理外，再处以1000元的罚款。医保目录库管理的规定1、为了规范医院目录库的对照与上传工作，医院成立医保目录库管理小组，涉及医保办、财务科、信息科、药剂科，要求各科室小组人员固定，经过培训上岗，不得随意更换。2、相关科室具体分工：药剂科负责药品项目对照、财务科负责诊疗项目对照、信息科负责已对照信息上传、医保办负责协调工作。3、对违反规定造成医保目录对照或信息上传错误，医院医保结算损失的，将追究当事人和责任科室的责任。单病种限额结算的规定门诊医师接诊后，经初步诊断为按病种限额结算相关疾病，开具入院通知单，注明单病种，病人持单办理住院手续。1、病人入院后，经进一步明确诊断（入院三日内），符合限额结算条件者，床位医生按“单病种住院限额结算同意书”告知，需要病人自费的项目必须填写“知情同意书”，并让患者或家属签字。2、发现新的疾病或修改诊断，不符合限额结算条件时，床位医生应告知病人或家属，做好解释工作，并签订“住院限额结算变更同意书”，出院时按实际费用结算。3、住院病历除原有内容外，要将“限额结算告知书”、“知情同意书”、“住院限额结算变更同意书”，并纳入住院病历存档。4、严格按照限额结算的有关要求，不得随意增加患者的费用负担（如费用向门诊转移、暗示患者增加自费服务项目、滥用进口器材和自费药品等）。5、医保办对限额结算病种进行科室考核，制订限额结算质量控制标