课件：急性肝衰竭.ppt

急性肝衰竭,一.概述 急性肝衰竭（acute hepatic failure;AHF）是由多种原因引起的大量肝细胞坏死及（或）严重的肝功能障碍，病人短期内进展至肝性脑病的一种综合征。 最初命名为暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure;FHF），现称为AHF。 界定AHF的标准：迅速发生的肝细胞功能障碍黄疸及凝血病；迅速发生肝性脑病；既往无肝病史。,好发于年轻人，大多介于2535岁。 病死率高，8097。 二.病因学 1.病毒性肝炎： （1）甲型肝炎：甲肝病毒被认为具有直接肝毒性，甲型肝炎所致的AHF占急性甲型肝炎的0.35，占所有AHF的1.56。 （2）乙型肝炎：是引起AHF最常见的原,因。约占急性乙型肝炎的1，在所有AHF中的比例，各地报道结果不一。乙肝病毒并无肝损伤毒性，AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。 （3）丙型肝炎：单独丙型肝炎引起AHF相对少见。 （4）其他病毒： 丁型肝炎：HDV常与HBV协同或重叠感染，由此引起AHF的几率增加。 戊型肝炎：多发生于发展中国家。,庚型肝炎：不是致AHF的因子，虽可感染肝脏，但不引起肝衰竭。 疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒引起AHF者罕见，主要见于小儿及免疫受损者。 2.药物或毒物： 药物引起的肝损害有两种模式：一种是直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另一种为间接肝毒性，仅引起少数敏感者发生肝衰竭。,药物性AHF大多发生于年龄在40岁以上者，药物性肝损害出现黄疸后发生AHF的危险性为20，而在病毒性肝炎则为1。 3.妊娠： 妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的发病率为0.008。 肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍，是引起AHF的主要原因。 多见于妊娠后期3个月。,4.遗传代谢性障碍疾病： 包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、肝豆核变性、1-抗胰蛋白酶缺乏症，他们所致的AHF，绝大多数发生于婴幼儿（1岁）。 5.罕见的病因： （1）循环障碍性疾病：Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞症、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量性休克。,（2）肝移植术后引起急性移植物衰竭（acute graft failure）： 多发生于肝移植术后的第一个月，机制：移植肝的储备功能差；急性排斥反应；肝动脉血栓形成伴有（或）不伴有门静脉、肝静脉血栓形成；缺血性肝损伤。 （3）自身免疫性肝炎： 好发于青年女性，多呈慢性经过，以慢性活动型肝炎居多，但在极罕见的情况,下，由于强烈的免疫损害可引起AHF。 6.恶性肿瘤： 7.隐原性： 隐原性AHF约占总病例数的1020。 很可能存在尚未被发现的、潜在病原学因子。 三.病理学： 1.广泛性肝细胞坏死（融合性坏死）或水肿。 2.弥漫性肝细胞微泡脂肪变性。,四.发病机制： 发病机制较复杂，是多种因素综合作用的结果。 病因不同，发病机制也不完全一致，归纳起来有三种发病环节：免疫病理反应；细胞因子网络激活；细胞代谢网络紊乱。 这三种环节互相联系，其中第一种环节引起的原发性肝损伤（第一次攻击），第二、第三环节是在原发性肝损伤基础,上引起继发性肝损害（第二次攻击），典型例子是HBV引起的AHF。 五.临床表现： AHF/SHF实际上是以肝衰竭为首的多脏器功能衰竭综合征（MOFS）。 1.肝衰竭自身的临床表现： （1）一般症状： 起病酷似急性肝炎，但也有其不同之处，全身乏力极度明显，且呈进行性加重，常卧床不起，生活不能自理。,（2）消化道症状： 消化道症状不断加重，也是AHF有别于一般急性肝炎之处。食欲低下，甚至厌食、频繁恶心、呃逆或呕吐，腹胀明显，或发展为鼓胀。 黄疸出现后，消化道症状不断不缓解，而且日趋严重。 偶见剧烈腹痛，酷似外科急腹症，有时误诊为胆囊炎，但无外科急腹症的体征。,（3）黄疸： 黄疸出现后，血清胆红素迅速上升，每日上升幅度往往超过1938mol/L。 偶见AHF无明显黄疸时，即出现意识障碍。 （4）肝臭与肝脏缩小： 在未出现意识障碍时，患者常呼出一种特征性气味，叫做肝臭。 肝脏进行性缩小，提示肝细胞已呈广泛溶解坏死，预后不良，罕见存活者。,2.肝外器官衰竭的临床表现： （1）肝性脑病与脑水肿： 是AHF引起中枢神经系统两种独立的并发症。 肝性脑病呈可逆性、非致死性。 脑水肿是毒性物质在CNS内潴积，引起脑容积增加，突然增加时可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。,肝性脑病分级 精神、神经障碍分期 特征 睡眠节奏改变，个性改变，扑翼 震颤 语言障碍，定向障碍，简单计数 困 难 昏睡能唤醒，易激动，搅动，反 应存在 昏迷不能唤醒，对疼痛刺激有 反 应或无反应，癫痫样发作，去脑 姿势,（2）凝血功能障碍： 凝血因子合成减少。 弥漫性血管内凝血（DIC）。 原发性纤维蛋白溶解。 血小板数量减少及质量下降。 毛细血管脆性增加。,（3）内毒素血症与感染： 内毒素血症： 63100的患者发生肠源性内毒素血症，加重肝脏进一步损害，形成恶性循环。 感染： 并发感染的发生率高达80，有2025的病人有菌血症，约40的感染为致死性。,（4）代谢紊乱： 低氧血症/组织缺氧： 低血糖： 电解质平衡紊乱： 酸碱平衡失调： （5）高动力循环综合征与低血压： 高动力循环综合征是AHF的主要特征之一，表现为心输出量增加，常高出正常者2倍，外周血管阻力降低，由此引起平均动脉压（MAP）降低。,2019/8/22,19,可编辑,（6）心肺功能异常： 心功能异常： 肺功能不全与肺水肿：AHF患者常伴有肺功能不全或水肿。 （7）肾衰竭： AHF常见并发症之一，发生率为3075。 AHF一旦发生肾衰竭，预后极差。 （7）胰腺损害： （8）多脏器功能衰竭：,六.诊断： 1.AHF的诊断标准： 国际肝病委员会专家小组推荐的临床诊断标准及注意事项如下： 急性起病，且持续进展至肝功能不全；既往无肝病史，起病4周内发生肝性脑病是其主要特征。 凝血酶原时间（PT）和因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标，对诊断及判断预后均有价值。凝血酶原活动度（PTA）40，是诊断AHF的重,要指标，急性肝炎向肝功能不全进展时， 至少应监测1次；对每例AHF病人，应密切观察这些指标。可能情况下，应监测颅内压。 时限分型：超急性是指急性起病在10天内发生肝性脑病，暴发性是指1030天间发生肝性脑病。 病因分型：肝炎病毒AE及其他病毒如疱疹病毒、腺病毒；药物（如醋氨酚、异烟肼）、毒物及其他因素；和原因不,明。诊断时应注明病因，如表述为AHF：超急性，乙型或丁型肝炎。 应注意的例外：先前有肝病史，此次又重叠发生Wilson病、药物、毒物或病毒性肝炎等，仍诊断为AHF。 2.重型肝炎的诊断标准： 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝脏病学分会于2000年联合修订的病毒性肝炎防治方案。,在我国病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常见原因，并把病毒性肝炎引起的肝炎称为重型肝炎：急性重型肝炎相当于AHF；亚急性重型肝炎相当于SHF；慢性重型肝炎是指在慢性肝病基础上发生的肝衰竭。 急性重型肝炎： 以急性黄疸型肝炎起病，2周内出项极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病，PTA40，并排除其他,原因者；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧上升；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，均应考虑本病。 亚急性重型肝炎： 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间延长，PTA40，并排除其他原因者。黄疸迅速加深，每天上升19 mol/L或血清胆红素大于正常值上限10倍，首先出现脑病者称为脑病型（,包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水）者称为腹水型。 慢性重型肝炎： 其发病基础有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎携带史；无肝病史及无乙型肝炎携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿检查支持慢性肝炎；慢性乙肝、丙肝，,或慢性HBsAg携带者，重叠甲肝、戊肝或其他肝炎病毒感染时，要具体分析。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（PTA正常上限10倍）。 方案为便于判定疗效及估计预后，亚急性和慢性重型肝炎可根据临床表现分为早、中、晚三期：早期：符合重型肝炎的基本条件，但尚未发生明显脑,病，亦未出现腹水。 PTA4030 中期：有度脑病或明显腹水、出血倾向（出血或瘀斑），PTA 30 20；晚期：有难治性并发症如肝肾综合症、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正的电解质紊乱，或度以上肝性脑病、脑水肿， PTA 20。,七.治疗： 早期诊断、早期综合治疗是治疗成功的关键。综合治疗包括：基础治疗：维持水、电解质、酸碱及热量平衡；清除致病因素；减少毒物生成（如内毒素、氨），纠正代谢紊乱；改善肝脏血循环及提高供氧；促进肝细胞再生；防治一切可能或已出现的并发症，如出血、感染、脑水肿等；肝移植。,1.肝性脑病/脑水肿的治疗： 乳果糖：是治疗肝硬化门脉高压症肝性脑病的基础药及首选药，称为标准治疗。可口服、鼻饲、灌肠给药。 甘露醇： 2.凝血功能障碍的治疗： 新鲜冰冻血浆：如PT延长2535s，可应用新鲜冰冻血浆可预防出血。 输血： 血小板制剂：,纤维蛋白原制剂： 维生素K： 肝素制剂：在有出血倾向、实验室检查确诊为DIC者，可用小剂量肝素化，0.51mg/kg在3060min内滴完，以后每24h一次，同时监测凝血时间（试管法），以延长1倍为调整剂量、次数的指标。 3.感染的治疗： 多数学者主张预防性用药。,4.代谢紊乱的治疗： 高压氧治疗： 防治低血糖： 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱： 5.多器官功能衰竭综合征的处理： AHF所致MOFS与其他原因引起者基本相似，治疗基本目的在于维持稳定的MAP及充足的组织氧合作用。 6.肝移植： 一般而言，经内科治疗无改善，具有预后不良的指标且无肝手术禁忌症指标者，,应列为肝移植对象。 7.实验性治疗： 前列腺素（PG）： 人工肝支持系统（ALSS）： 辅助性肝移植：