课件：联合护理查房.ppt

-血液净化中心 2015.2,ECMO联合CRRT护理查房,一、病历介绍,病例特点 1、患者男，55岁，退休, 主因“喘憋神志 不清一天”入院。 2、既往史： 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病 史。,一、病历介绍,3、现病史： 患者于入院前十余年无明显诱因出现喘憋，伴咳嗽、咳白色痰未予规律治疗，于入院前一天喘憋症状加重，逐渐意识不清、心率进行性下降，血压测不出，血氧饱和度低至20%，予以胸外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，紧急进行ECMO联合CRRT治疗，共治疗67小时，生命体征平稳后自动出院。,病例特点 4、辅助检查： 血气分析示:PH7.23, CO240.1mmHg, PO254.8mmHg, HCO3-act16.6moL/L,乳酸0.93mmoL/L。 化验示：CK-MB37U/L,肌酐80.3umoL/L, 尿素6.21mmoL/L,血钾4.69mmoL/L, 血糖7.19mmoL/L，血浆D-Dimer0.1mg/L, WBC13.9*109/L,N83%. 心电图示：AVR导联ST段抬高大于0.1mv.,一、病历介绍,病例特点 5、诊断： 心源性猝死 哮喘持续状态 缺血性脑损害 慢性支气管炎 慢性肺源性心脏病 支气管哮喘 呼吸衰竭 肺气肿,一、病历介绍,ECMO的介绍及应用 ECMO联合CRRT治疗的护理 ECMO的概念 循环系统及生命体征的护理 发展历史 凝血功能的检测与护理 ECMO的应用 液体管理 并发症 体外循环血管通路的护理 空气栓塞 仪器摆放及电源的管理,二、主要内容,ECMO的介绍及应用,概念：ECMO- Extra-Corporeal Membrane Oxygenation 体外 膜 氧合,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,ECMO的介绍及应用,ECMO的介绍及应用,ECMO 和CPB的区别,ECMO的介绍及应用,1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰的问题。 1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。 1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。 1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。,ECMO发展历史（一）,ECMO的介绍及应用,ECMO发展历史（二）,1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。 1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。 1979年，Zapol等报道成人ARDS应用ECMO的研究报告：对照组（3/48）；ECMO组（4/42） 1984年，Bartlett等报告了严重肺动脉高压患儿行ECMO后存活率是80%。 1984年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D.C.18/23(78%),ECMO的介绍及应用,ECMO发展历史（三）,1986年，Bartlett， 72/100(72%) 1987年，Redmond，36/40（90%） 1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用 于ECMO。 1994年，在英国召开ECMO国际会议，提出ECMO对儿童特别是新生儿有很好的疗效。 1999年，ELSO，3528患儿，（83%） Michigan，500 成年患者，（45%）,ECMO的应用(设备),ECMO的介绍及应用,氧合器（肺） 泵（心脏） 热交换器 其他： 插管、管路系统、 监测流量、 空氧混合器,ECMO的介绍及应用,ECMO的应用(设备),ECMO的介绍及应用,ECMO的应用(模式),ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。,2019/8/22,17,可编辑,ECMO的介绍及应用,ECMO的应用(模式),ECMO的介绍及应用,对心脏的作用 支持：增加组织灌注 休息：减轻心脏工作量，减少血管活性药 物和强心剂的使用 对肺的作用 支持：提供氧气，去除二氧化碳 休息：减轻肺的工作量，使其避免高压和 机械损伤,适应症（1）：,ECMO的介绍及应用,ECMO的应用(模式),作为机械循环支持： 心脏术后心源性休克PCS，为下一步操作争取时间 急性心肌炎 急性心梗并发心源性休克（体外心肺复苏ECPR） 心脏顿抑导致的休克 代替CPB： 肺移植 术中心脏支持 等待供体的患者支持 急性肺栓塞的救治 气道外科手术 通气支持： 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 新生儿肺部疾病,ECMO的应用(模式),ECMO的介绍及应用,ECMO的介绍及应用,ECMO并发症,ECMO联合CRRT治疗的护理,1、循环系统及生命体征的护理 在实际工作中、都不同程度地造成病人血容量的大进大出，如不能有效地稳定控制液体出入量，势必带来严重的后果。 所以必须严密监测心率、心律、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度及血气分析的变化，调节灌注量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使、平稳地进入支持阶段，准确记录患者各种化验指标。,2、凝血功能监测及护理 和均需肝素化，加上运转过程中血液与异物表面接触，血小板活性物质释放和凝血因子被消耗，易发生出血和形成血栓。 护理上应密切监测全血激活凝固时间（）要求测次，测凝血时间次，避免出血和形成血栓。,ECMO联合CRRT治疗的护理,3、液体管理 保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，护士应及时将监测到的生命体征、出入量等情况反馈给医师，以便医师及时更改治疗方案。 监测血电解质及肾功能，及时发现急性肾功能不全患者的电解质及酸碱平衡严重紊乱。 治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。,ECMO联合CRRT治疗的护理,4、体外循环血管通路的护理 维持体外循环血管通路的通畅，妥善固定，防止滑脱、扭曲、污染、漏血、渗出、凝血等。 防止因病人体位的变动导致单针双腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。 翻身时注意保护管路，减少不必要的体位变动。对于烦躁病人给予适当约束。 静脉插管的维护主要是防止栓塞和感染。严格监测静脉压、超滤率等指标，尽早发现滤器的凝血程度。如发现体外循环血管通路有凝血的征象应及时处理。,ECMO联合CRRT治疗的护理,5、空气栓塞 各项操作必须严防空气进入环路而发生空气栓塞。 CRRT与ECMO管理链接务必紧密、牢固，更换液体时要严格按照更换程序进行，防止空气进入循环管路，尤其在冲洗管路时要保证盐水的充足，避免走空。,ECMO联合CRRT治疗的护理,6、仪器摆放及电源的管理 过多的仪器、过多的导线，让护理过程中潜藏了太多的隐患，这就需要护士注意仪器的摆放和电源的管理。 呼吸机、输液系统、机器、机器摆放应合理布局利于操作。电线、导线过多应将线路摆放整齐。电源插头应分开插放，避免电压过大造成短路、烧毁，发生危险。,ECMO联合CRRT治疗的护理,7、出血的护理 在使用体外膜肺氧合时，易导致患者的血小板降低，引起患者的出血，加之行CRRT治疗，使用抗凝剂，更加重患者出血的可能。 因此出血是此类患者较为常见的并发症之一。要密切监测患者动静脉穿刺部位和身体出血情况、血压、心率以及血小板，并且做好记录，出现异常情况要及时向主治医生报告，协助医生做好相关处理。,ECMO联合CRRT治疗的护理,8、心理护理 在ECMO患者术后的康复治疗中，心理指导显得尤为重要，需贯穿整个治疗过程。做好宣教，将病情的严重性及使用ECMO和CRRT的重要性向患者及家属解释清楚，增强他们对ECMO及CRRT的了解，使患者更有信心战胜困难，避免恐慌、畏惧的心理产生。 使用ECMO联合CRRT大大提高抢救危重患者的抢救成功率。体外膜肺氧合是临床上一种新型的生命支持医学新技术，很多患者和家属对这些新技术不了解，此时，医护人员应当多与患者和家属交流，多向他们解释和宣传，对患者和家属提出的疑问，要及时给予解答，安抚患者的情绪，使患者保持良好的心情，增强患者战胜疾病的信心，争取让患者积极配合医院的治疗全过程。,ECMO联合CRRT治疗的护理,参考文献,【1】王质刚.浅谈体外氧合疗法在危重症中的应用.中国血液净化, 2008, 11:581-584. 【2】孙鑫，张文芳体外膜肺氧合期间同期使用超滤护理体会.中国健康月刊， 2011,:61-62 【3】张颖君，杨洛等.连续性静脉静脉血液滤过伴体外膜肺氧合1例护理报告.西部医 学,2013,25(10):1575. 【4】杨洛，刁永书同步枸橼酸抗凝与无肝素抗凝在连续性血液净化中的应用及护理 j西部医学，2012,24(2)：391-393. 【5】林阳.ECMO联合CRRT抢救ICU危重患者的护理体会.当代护士,2014,2:108