课件：枢椎骨折.ppt

枢椎损伤 (第二颈椎）,上海长征医院 贾连顺,枢椎损伤,椎弓骨折 椎体骨折 齿突骨折,第二颈椎,是特殊类型椎体 由椎体、椎弓、齿突和较大棘突构成 上方齿突和两侧块与寰椎相联 下方以椎间盘与颈3相联,枢椎 椎弓骨折,简 史,1866年，Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述 1931年，Wood-Jones发现绞刑中绞索绳结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折/脱位（双侧椎弓根骨折） 1965年，Schneider在交通事故中发现同样的损伤，而提出术语“Hangman骨折”，并作为这种损伤的称谓,基本概念,基本概念：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱，如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱 (Hangman骨折) 常表现为枢椎前脱位，因此又称之为“创伤性枢椎前滑脱” （Traumatic spondylolisthesis of the axis）,解剖特点,是枕颈部复合体与下位颈椎连接部 前柱：上部是齿突，与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结,解剖特点,后柱：椎板和棘突较为宽厚坚实，棘突较长且尾部分叉，与其他颈椎棘突有明显的区别 中柱：较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，其间又有一椎动脉孔穿越，在解剖上属于一个脆弱部位,生物力学特点,轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部 伸展力量作用于齿突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，此力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力作用于C2、3小关节突关节,生物力学特点,两个相等和相对的力产生了一个平衡点，位于枢椎上、下关节突之间的峡部，恰好也是解剖上的薄弱处，当应力超出其极限时，将导致骨折,发生机制,超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制 绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hangman骨折，骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带断裂,发生机制,在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸和轴向压缩暴力。伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力 屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因，但这种情况较少 实际上，其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间,枢椎椎弓骨折,分 类,Francis 分类,按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况分为5个等级 移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离 成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数,Francis 分类,级骨折被认为是稳定的 级骨折是不稳定的 级骨折移位超过C3椎体矢径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2-3 间隙大于正常颈椎间盘高度,Hangman骨折的Francis分类,Effendi 分型,型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎体间结构是正常的 型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C2、3椎体间结构已有损伤 型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C2、3 小关节突关节发生脱位或交锁,Levine和Edwards分型,型骨折：有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8% 型骨折：有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%,Levine和Edwards分型,A型骨折：是型骨折的一种变型，C2、3间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8% 型骨折：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%,枢椎椎弓骨折,临床表现,临床表现,神经损害发生率和损害程度较低 可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫 当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险,最常见的几种临床表现,颈部疼痛和僵硬 麻木和无力，外伤史明确，常是车祸或坠落 合并有头和颌面部损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤 有时可有其它椎体和长骨的骨折,枢椎椎弓骨折,影像学检查,普通X线检查,包括颈椎常规片和断层片 创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚显示骨折线及移位和成角的情况；据此可作出骨折类型的影像学诊断 需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能,CT扫描检查,可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系 CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解,MRI成像,了解脊髓及周围软组织情况 对整个损伤可有全面的评估 为手术入路的选择提供依据,枢椎椎弓骨折,诊 断,诊 断 程 序,骨折的分类 有无神经损伤 有无伴随伤 是否为多发伤,包括：,枢椎椎弓骨折,治 疗,治疗方法的选择取决于骨折稳定程度 大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固骨性愈合，不融合的发生率很低,治 疗,非手术治疗,包括 头颈胸石膏、石膏颈托 Halo支架、牵引 适用于 稳定的骨折 (Levine-Edwards型) 不稳定的骨折(Levine-Edwards型）,手术治疗,Levine-Edwards型骨折是唯 一需要手术治疗的Hangman骨折 因后方小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续颈部疼痛,手术方法及目的,后路手术复位及“”字钢丝固定植骨融合术 后路椎弓根钉内固定术，C2、3开槽植骨融合术，前路钢板内固定术 手术目的是减压、复位及提供稳定,枢椎 椎体骨折,枢椎椎体骨折的报道不多 实际上这种损伤并非不常见，只是散在于Hangman骨折和齿突骨折报道中 Anderson-DAlonzo分类的型齿突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折，确切地讲并非齿突骨折,枢椎椎体骨折,分类和 损伤机制,分类和损伤机制,型：骨折线呈冠状排列的垂直的 枢椎椎体骨折 其机制包括： 较引起Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴较小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎椎体背侧部位的垂直骨折 主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部，引起椎体背侧部位垂直骨折加C2、3椎间盘前部断裂，C2椎体前下缘撕脱骨折，伴C1和C2大部分椎体的过伸,分类和损伤机制,屈曲暴力加轴向载荷作用于枕顶部，引起C2椎体垂直骨折，椎间盘断裂，C2复合体（寰椎和枢椎大部分椎体）前移和前纵韧带撕裂 屈曲加牵张暴力可引起枢椎椎体后部骨折，椎间盘部分断裂和C2复合体屈曲 一个急性过伸和旋转的暴力,型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折 即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折 型：骨折线呈水平方向的椎体部骨折 即齿突型骨折,分类和损伤机制,枢椎椎体骨折,影像学检查,普通X线检查,侧位片 可显示骨折线通过枢椎椎体背侧，椎体的前方大部分和寰椎一道向前移位，并伴屈曲或伸展的成角畸形，而其椎体后、下部分仍在原处，位于C3椎体上方正常位置,普通X线检查,断层片 可清楚显示骨折线及骨折块移位的情况 开口位片和冠状面的断层片 对型骨折的诊断非常有价值，可显示枢椎侧块塌陷、寰椎侧块进入枢椎上关节面,CT及MRI检查,CT及CT三维重建 对了解骨折的全面信息非常重要 MRI 可清楚显示脊髓损伤和受压情况,枢椎椎体骨折,临床表现 和诊断,临 床 表 现,临床表现特点依骨折类型有所不同 型骨折的患者伴随神经损害的概率较高。枢椎椎体前半部分连同寰椎移位，而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位，从而造成脊髓受压的危险，但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛为主要症状者,临床表现,型骨折的患者一般不伴有神经损害症状，仅有局部症状，颈部疼痛、僵硬,诊 断,根据 准确、详尽的病史 体格检查 结合多种影像学检查结果 综合研究，确定暴力作用点、损伤机制，了解枢椎椎体骨折及周围骨骼和软组织损伤情况的全面信息,枢椎椎体骨折,治 疗,枢椎椎体骨折的治疗仍应以保守治疗为主 如症状无改善或症状改善后停滞，则根据影像学检查所显示脊髓压迫的部位选择手术治疗 对型骨折不能复位者，为防止长期不稳、畸形愈合和退变性寰枢关节炎也可考虑行后路融合手术,治 疗,齿突骨折,齿突及其相关解剖,齿突为第二颈椎的特殊附属结构 椎体向上柱状突起形若牙齿简称齿突 长约14mm-16mm 根部较扁 前后各有一卵形关节面，分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节 末端较尖，称为齿突尖 上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着,齿突原属于寰椎椎体的一部分，发育中与其分离，一般在7岁时与枢椎椎体完全融合 在发生和发育过程中畸形和变异较多，如齿突缺如、齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状,齿突及其相关解剖,齿突的血供,较为复杂 可能与枕颈部活动量较大有关 由前方进入的中央动脉 经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉,在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死 韧带的过度牵拉或损伤，反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死 表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要,齿突骨折,占成人颈椎骨折脱位10% -15% 漏诊时有发生 外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬 伴或不伴神经压迫症状者 应反复X线检查(包括CT) 以免漏诊齿突骨折,齿突骨折的分类,Schatzker分类法 临床少用 骨折线位于副韧带的上方 高位骨折 下方 低位骨折 Althoff分类法 临床少用 A型 B型 C型 D型 A型骨折的骨折线通过齿突峡部 Anderson和DAlonzo分类 临床常用,Anderson和DAlonzo分类,型 齿尖骨折 4% 型 基底部骨折 65% 型 枢椎体部骨折 31% 指导临床 选择治疗方案 判断预后,小儿齿突骨折特殊类型 骨骺分离,2岁 齿突顶端继发骨化中心 12岁 与枢椎齿突主体融合 4岁 齿突本身与枢椎椎体融合 7岁 完成融合 在 7 岁 以 前 齿 突 骨 折 以 骨 骺 分 离为 特 征,齿突骨折的机制,水平剪切和纵向压力 侧方屈曲暴力 过伸暴力 屈曲暴力 旋转暴力,水平剪切和纵向压力,前后水平方向的外力 主要引起韧带结构的破坏 不引起齿突的骨折 水平剪切+轴向压缩的共同作用 齿突骨折的主要机制,侧方屈曲暴力,侧方打击 齿突A型(C型)骨折 Doherty 侧方或斜侧方载荷 型齿突骨折,过伸暴力,通过寰椎前弓传递到齿突 造成了骨折、移位 其中一个直接的暴力矢量 是从前向后的矢量 通过头颅传递至寰椎前弓 再传递到齿突 形成水平剪切暴力,屈曲暴力,铡刀机制 完整的横韧带传递足够的能量 齿突骨折和向前移位,扭转暴力,承受旋转暴力时 翼状韧带已经被最大限度伸展 韧带和肌肉均处于紧张状态 小关节突关节咬合紧密 其他平面损伤可能被减到最小 该部位所承受的载荷最大,2019/8/22,67,可编辑,齿突骨折机制推断依据,骨折类型 骨折移位 与头面部伴发伤之间的关系,齿突骨折 影像学,放射学检查,首选普通X线检查 颈椎正位片 开口位片 颈枕部伸、屈侧位片 由于强迫体位 解剖复杂重叠 常需重复拍片,放射学检查,临床怀疑齿突骨折时 常规拍摄 2张开口位片 2张枕颈部侧位片 明确骨折诊断 排除假阳性,下述情况需拍摄矢状面 和冠状面断层片,普通X线检查提示可疑骨折征象 临床怀疑齿突骨折 但普通X线片显示阴性 明确的齿突骨折 但怀疑伴有邻近骨关节骨折者,Ehara将断层片结果分为三类,类 断层片证实 常规X线平片检查的发现 类 断层片显示了更多的发现 或损伤内容有了更全面显示 类 只有断层片上显示有齿突骨折,齿突骨折X线征象,直接征象 骨质中断 移位 最重要的征象是移位 有时齿突侧方成角是唯一的征象 解剖变异者应避免误诊为骨折 间接征象 椎前软组织阴影肿胀 仅局限于损伤的定位,Harris,矢状面投影上 齿突基底部一个环形阴影 显示骨质中断 是型齿突骨折的一个征象,CT 扫描,可清楚显示骨折移位的情况 尤其在患者处于强迫体位 普通X线片上显示不清时 骨折伴移位时 可在一个环内显示2个齿突影,磁共振成像,可清楚显示骨折移位造成 脊髓受压的情况 脊髓损伤的程度 邻近软组织损伤情况,齿突骨折 临床表现,枕部和颈后部疼痛并常有 枕大神经分布区域的放射痛 颈部僵硬呈强迫体位 神经系统的症状和体征 轻度截瘫和神经痛最为常见 脊髓压迫部位程度 症状的轻重 齿突陈旧性骨折临床表现较为隐匿,临床表现,齿突骨折 诊 断,详尽、准确的受伤史和体格检查 摩托车事故 坠落伤 X线检查 主要手段和依据 当诊断有疑问时应反复拍片 必要时加摄断层片 行CT检查，MRI检查,诊 断,在横断面上 齿突和脊髓各占椎管矢状径的1/3 余1/3为缓冲间隙 寰椎前弓后缘与齿突之间距离(AO间距) 成人2mm3mm 儿童3mm4mm 超出这一范围即应考虑 齿突骨折和/或韧带结构断裂,开口位片 齿突两侧不对称 齿突骨折及类型 侧位片 可显示骨折类型 前或后的移位 是否有寰枢椎脱位,齿突骨折鉴别诊断,寰椎横韧带撕脱 寰椎横韧带断裂 寰枢椎后脱位 枕颈部畸形 寰椎枕化、颅底扁平,横韧带断裂,AO间距5mm 齿突完整,横韧带撕脱,开口位片上 寰椎侧块间出现不规则骨块 CT 横 扫 显示寰椎侧块内面 的小缺损及游离骨块,寰枢椎后脱位,侧位X线片 前弓与齿突位置颠倒 在齿突前方或顶端 有时可有小的骨折碎片存在,齿突骨折的诊断应包括,齿突骨折的类型 有无移位及方向 有无神经损伤 有无邻近骨骼 和软组织损伤 有无合并全身 其他部位损伤,齿突骨折 治 疗,不愈合率41.7%-72% 潜在的寰枢椎不稳定 导致神经损害,未经治疗或治疗不当,非手术治疗,石膏固定 牵引复位+石膏固定 Halo支架固定,石膏固定,无移位的稳定型骨折 8-12周后拍片复查 临床愈合后仍用 颈托保护2-3个月,牵引复位+石膏固定,适用于伴有移位齿突骨折 牵引重量一般为1.5-2kg 牵引方向及颈部位置 根据骨折移位情况而定 2-3天内反复床边摄片复查 包括前后位和侧位片,复位良好即取中立位维持牵引3-4周 维持牵引下 取仰卧位施行头颈胸石膏固定 3-4个月后拆除石膏 摄X线片了解骨折愈合情况 过早拆除石膏固定 可导致骨折不愈合,头部Halo环固定,可限制86%颈部活动 治疗获得较好效果 固定时间3-4个月 骨折愈合后改用 颈托保护2-3个月,头部Halo环固定,治疗不稳定性颈椎损伤时 应当拍摄仰卧和直立侧位X线片 如果出现过度的活动 应当考虑其他替代的治疗方法,手术治疗,前路螺丝钉骨折端间 加压内固定术 后路融合术 脊髓受压部位的减压术,前路螺丝钉骨折端间 加压内固定术,手术方法 全过程均由影像增强X线 从垂直和水平方向进行同步监控 钻孔 攻丝 螺钉置入,钻 孔,从枢椎椎体前下方向齿突顶部 普通皮质拉力螺丝钉 用2.5mm的长钻头 中空螺丝钉用1.2mm克氏针 到达齿突顶部的后半部皮质,注意事项,螺丝钉长度合适 应达到齿突后半部顶部的皮质 但不能穿透皮质进入枕骨大孔 操作过程必须保护好软组织 防止损伤重要结构,关于采用单枚 或双枚螺钉,Rilger 两枚Double-threaded螺丝钉 可提供骨折端间压力和旋转的稳定 Graziaro & Sasso 一枚和两枚螺丝钉内固定 抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著,关于螺钉固定稳定性,螺丝钉固定所提供的稳定性 仅为解剖完整时齿突稳定性50% Doherty 单枚螺丝钉固定 齿突骨折将产生相当于 未骨折的齿突一半的稳定性,术 后 处 理,ICU病房观察24小时 密切观察呼吸情况 3周内携带坚硬的颈托作保护 6周后可在休息和洗澡时去除颈托 术后6周、12周和24周时复查X线片,禁忌证(一),齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折 齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折 不稳定的型齿突骨折 不适于行Halo支架或石膏固定者 不典型的型齿突骨折 粉碎性骨折或骨折线斜行 与预定的螺丝钉进入方向几乎平行,禁忌证(二),C1-2不可逆的骨折移位 如陈旧性骨折 齿突骨折伴寰椎横韧带断裂 不稳定的型骨折或轻微型骨折 伴有明显驼背畸形限制颈椎的伸展 不稳定的型骨折或型骨折 在老年人伴有退变性椎管狭窄 齿突病理性骨折,优 点,符合脊柱生物力学要求 符合AO/ASIF原则 保留上颈椎的部分旋转功能,后路融合术,寰枢椎后路融合术 钢丝固定术 Gallie术式 Brooks-Jenkins术式 经关节螺丝钉固定术 枕颈融合术,经关节螺丝钉固定术,俯卧位 颈部屈曲以利螺钉放置 消毒前再次影像增强X线 观察确定无再移位 后正中切口 从枕后粗隆至颈4,手术方法,显露寰椎后弓 颈2-3棘突、椎板、关节突 对残留的难复性前脱位 可轻柔牵拉枢椎棘突 和寰椎后弓使其复位,经关节螺丝钉固定术,手术方法,注 意,钳夹反弹可能是致命的 故钳夹必须牢靠 对残留的难复性后脱位 可借助对应力量复位 切 记 复位不能勉强 更不宜采取暴力,经关节螺丝钉固定术,锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突 椎板和峡部的上方 用锐的神经剥离子剥离 上方显露至寰枢关节后关节囊 避免显露外侧的椎动脉 否则易致损伤,手术方法,螺钉置入,螺丝钉置入点 于关节突内面外 2 mm 下关节突边缘上方3mm 以45o角斜向上并稍向内15o左右 钻入 2.5 mm的长钻头 从峡部内侧部进入峡部 于接近寰椎侧块后下缘进入侧块 前方穿过寰椎侧块的皮质,测量长度 3.5mm皮质骨丝锥攻丝 然后置入螺丝钉 避免水平方向钻孔 否则不能进入寰椎侧块 并可能伤及椎动脉,两侧螺丝钉置入后 作 C1-2后侧融合 选用植骨和后侧钢丝固定方法 可增加固定的牢固性和融合率 寰椎后弓有骨折或行减压后 应融合寰枢关节,寰枢关节融合法,采用锐神经剥离子 推开含枕大神经的软组织 用一根克氏针钻入寰椎侧块 既作牵引又作标志 切开关节囊 显露寰枢关节 小锐骨刀凿除关节面后半部软骨 松质骨充填 螺丝钉加压固定,经关节螺丝钉固定术,在生物力学上优于钢丝固定术 适用于急、慢性寰枢椎不稳 尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行 C1后路减压术时 可免于施行枕颈融