课件：AMH的临床价值.ppt

卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育，形成可受精的卵母细胞的能力，生殖潜能随着卵巢功能的下降而降低，主要表现为卵巢对Gn的刺激不敏感，导致在IVF-ET治疗中，卵巢对促排卵无反应或反应低下，卵巢储备功能评估，能预测辅助生殖治疗的预后，采取有效COS用药，调整个体化用药量，提高卵子回收率，改善部分患者的助孕结局。研究表明，抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）为预测卵巢储备功能的理想指标。,卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育，形成可受精的卵母细胞的能力，生殖潜能随着卵巢功能的下降而降低，主要表现为卵巢地Gn的刺激不敏感，导致在IVF-ET治疗中，卵巢对促排卵无反应或反应低下，卵巢储备功能评估，能预测辅助生殖治疗的预后，采取有效COS用药，调整个体化用药量，提高卵子回收率，改善部分患者的助孕结局。研究表明，测定INHB值，为预测卵巢储备功能的理想指标。,目前已提出用于评估卵巢储备功能的指标：年龄、基础FSH，基础E2，INHB、AMH、FHS/LH比值、卵巢的超声测量指标【如卵巢体积、平均卵巢直径(MOD）、基础窦卵泡计数(基础AFC )】、卵巢刺激试验 【如氯米芬刺激试验(CCCT) 、FSH刺激试验(FSH challenge test, FCT) 、GnRHa刺激试验(GAST) 】等,年龄,女性卵巢储备随着年龄的增加而降低,降低的卵巢储 备即预示卵巢低反应。 （1）年龄大于3537岁预示卵巢储备下降,可能发 生卵巢低反应。 （2）年龄大于40岁是公认的卵巢低反应高危因素 年龄是预测的粗标准, 应结合其他预测指标综合 评估。,基础FSH水平 系自然月经周期第23天期间的血FSH水平,正常 10 IU/L。若基础FSH水平1015 IU/L,预示卵巢低 反应。基础FSH水平是最常用的预测卵巢储备和卵巢 刺激反应性的指标。 在任何年龄,基础FSH水平都能较客观的反映卵巢 储备的实际情况,预测卵巢刺激反应性，而非卵子的 质量问题。单项基础FSH高水平就能预示低卵巢反应。 基础FSH水平正常的妇女,若基础FSH/LH比值升高 (3036)也预示卵巢低反应。,基础E2水平,系自然月经周期第23天期间的血E2水平,正常 184pmol/L。若基础E2水平 294pmol/L,预示卵巢 储备下降和卵巢低反应。 一般认为卵巢储备下降的妇女,其基础E2水平升高 要早于基础FSH水平的升高,所以基础E2高水平是卵 巢储备下降和卵巢低反应预测的较早期指标。,抗苗勒管激素（AMH）水平,血清AMH水平 正常女性：20-40岁 0.24-11.78 ng/mL 41-50岁 1.22 ng/mL ，其值过低则预示卵巢储备下降及卵巢低反应； 其值高则预示卵巢储备功能尚可或多囊卵巢综合症患者。血清AMH由卵巢颗粒细胞产生，因此可以直接反映卵巢状态。其预测价值优于基础FSH和E2。,抑制素B（INH-B）水平,INHB水平正常45 pg/mL。若INH-B水平45 pg/mL,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。 卵巢储备下降的妇女,首先表现为基础INHB水平的下降,然后是基础FSH水平的升高。其较FSH水平升高，E2水平下降和FSH/LH比值改变更早期、更敏感。因此,血清INHB水平测定可以作为预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的直接指标。,综上比较，以上评估的卵巢储备的指标中，年龄指标较为粗放，FSH、E2及FHS/LH仅为间接指标，其评估卵巢储备有局限性，而AMH与INHB因其为评估卵巢储备功能的直接指标而优于FSH，E2及FHS/LH，并且得到了广泛的使用。下面我们介绍AMH与INHB。,AMH对于女性,抗苗勒管激素（AMH）又称苗勒管抑制素，属于转化生长因子-B家族中的成员，对于雌性，AMH在卵巢的颗粒细胞上表达，主要由窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌。在刚出生的女婴血清中很难检测到AMH，生后几周AMH开始逐渐增加，青春期晚期达到峰值，这与女性由出生后到青春期的生长发育过程中卵泡大小和窦卵泡数目逐渐增加相一致，而后成年妇女的血清AMH水平随着卵泡储备的消耗而逐渐下降，绝经后即检测不到。 AMH表达的水平与卵巢功能密切相关，成为评价卵巢功能的又一指标并在临床上广泛应用,AMH与卵泡发育-AMH具有抑制卵泡募集的作用,AMH能抑制始基卵泡的募集，降低卵泡对卵泡刺激素（FSH）敏感性，防止始基卵泡过早过快消耗，抑制卵泡的生长。这是其AMH能够评估卵巢储备功能的原理所在。 临床指导：AMH与FSH呈负相关，即AMH值高，则FSH值低，预示卵巢储备尚可；AMH值低，则FSH值高，预示始基卵泡消耗过快。,AMH与卵巢功能减退,AMH不随月经周期的改变，在临床上对于高促性素激素患者，尤其是FSH升高但未达到卵巢早衰诊断标准的患者，应用AMH检测可进行卵巢卵泡池的准确评估。 此外，已有研究证实AMH能作为卵巢功能损害的早期可靠指标，而且它的下降早于其他标志物变化，这也表明对于接受放疗或者化疗的恶性肿瘤患者可用AMH评估治疗方案对卵巢功能的影响，指导个体化治疗。,AMH与卵巢储备功能-准确地为月经正常但生育力下降的女性进行卵巢储备功能诊断,AMH不随月经周期改变，在正常月经周期的女性中，整个月经周期内血清AMH水平无明显波动，维持较稳定的表达，提示它成为研究卵巢功能 的独特激素。 具有正常排卵功能的女性随着年龄增加，月经第3天血清AMH水平改变要早于其它已知激素标志的如FSH，提示血清AMH水平能更好地反映卵巢窦卵泡的数量，更准确地为月经周期正常但生育力下降的女性进行卵巢储备功能诊断，还可以作为围绝经期过渡时卵巢功能改变的可靠标志。 AMH水平在女性一生中的变化模式，使得其可以作为衡量卵巢储备的有用标志物，代表着卵巢卵泡池中的卵泡数量和质量。,AMH在ART中COH卵巢反应的评估,控制性超促排卵（COH）是辅助生殖技术（ART）中的关键之一。卵巢反应性指COH中卵巢对外源性促性腺激素的刺激道产生的反应。研究发现在用促性腺激素刺激卵巢时血清AMH值的变化与小窦卵泡的数量的变化呈正相关，而且有多个卵泡发育时血清AMH水平水平会随着卵泡的增大而逐渐下降，表明随着小窦卵泡数量的减少以及卵泡的增大AMH的表达越少，提示AMH在ART中可作为对COH卵巢反应的一种评估标志。,此外，血清AMH水平也可预测卵巢对FSH的过度反应以及发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险， 在ART中可以根据AMH评估卵巢反应性来设计个体化治疗方案，调整促性腺激素用量，以尽可能减少周期取消和OHSS的发生。 血清AMH水平 在预测卵巢反应性方面的敏感性为93%，特异性为78%。,AMH与多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征（PCOS）患者的血清AMH水平比正常人群明显升高，研究表明，正常人和PCOS患者的血清 AMH随着年龄的增长而降低，但PCOS患者40岁时血清中的AMH依然保持很高的水平，表明PCOS患者 卵巢老化减慢。其次AMH与PCOS严重程度相关。,临床指导：高AMH值可能会有两种结果，一种是该女性卵巢储备功能尚可，第二种则会预示其是多囊卵巢综合征。并且其值可以提示PCOS的严重程度。看下面的报告实例：,2019/8/22,16,可编辑,AMH与卵巢早衰（POF）,卵巢早衰（POF）是指妇女在青春期发育后至40岁前出现闭经，血雌激素水平低下、促性腺激素浓度过高，有时会伴有潮热、出汗、月经稀发或绝经等症状，与生理性绝经十分相似，是卵巢储备过早衰竭的表现。其原因可能与自身免疫性疾病、遗传、放疗或化疗对卵巢组织的损伤等有关。月经早期血清促性腺激素水平明显升高可以辅助诊断POF。AMH在监测卵巢储备中的作用使得它可以作为检测卵巢早衰的一个既准确又简便的指标。,在辅助生殖技术中，良好的卵巢储备功能意味着通过促排卵可以获得更多及更高质量的卵母细胞。在进行体外受精（Ivf）前，正确评价卵巢储备力及卵巢对超促排卵的反应性，将有助于指导临床医生制定合理的治疗方案，调整卵巢对促排卵药物的反应性，并预测其预后以及提高体外受精的成功率。 应用血清Amh水平来衡量卵巢的储备功能并预测体外授精的结果已经在辅助生育技术中进一步证实。,AMH对于男性：抗苗勒管激素（AMH）产生于睾丸的未成熟支持细胞和卵巢的颗粒细胞，具有调节细胞分化、使雄性胚胎苗勒管退化的作用。正常男性：新生儿期AMH含量较高，生后数月仍上上升，2岁后徐缓下降，至青春期下降最明显，成人之最低限。,研究发现：男性不育患者的AMH平均水平明显高于正常人，多项统计结果AMH与男性不育疾病有高度的相关性，说明AMH完全可以作为男性不育的一项实验室诊断指标。AMH升高者与AMH正常者相比：精液量少、液化状态差、液化时间长，精子密度低、活率低，运动力差，1级精子数及百分率低、4级精子数及百分率高。 临床指导：AMH水平与睾酮水平呈负相关，结合睾酮水平检测更准确。,抑制素B（INHB）对于女性：抑制素B（INHB）是转化生长因子B超家族的成员，由卵巢颗粒细胞直接产生，主要生理作用是反馈性抑制垂体卵泡刺激素（FSH）的分泌，其在年龄上的变化早于FSH水平，因而INHB水平较FSH更能直接预测卵巢储备。,INHB对卵巢储备的评估功能,近年来临床研究表明，在卵巢储备功能出现减退时，血清INHB先于FSH产生变化，血清INHB水平降低是女性卵泡减少、卵巢老化的最早标志。 临床指导：INHB和E2对FSH具有负反馈作用，因此临床可将其它激素指标对比参考。,INHB对IVF前卵巢反应性的判定,已有实验表明：在月经周期第3天外源性FSH卵巢刺激实验中发现，卵巢储备功能正常女性INHB水平在实验前后24h的差值明显高于卵巢反应差的妇女。在IVF-ET治疗中发现，月经周期第3天IHHB较低者，其促卵所需FSH用量大，对E2的反应性低、获卵数少，临床妊娠率低，周期 取消率高，与第三天正常者相比，各项指有显著差异。并且第三天INHB的下降要早于FSH的上升。,对有效控制排卵用药具有指导作用,INBH不仅能评估卵巢储备能力进而对辅助生殖治疗的预后进行预测，而且对有效控制超排卵用药具有指导作用。国内已有研究发现nFSH超排卵治疗第3天时，如INHB40pg/ml,86%的患者可完成取卵，而INHB40pg/ml，仅70%患者完成取卵泡。概括就是INHB有预测促排卵效果的意义 。,INHB对于男性：抑制素B（INHB）是由睾丸产生的糖蛋白激素，参与下丘脑-垂体-性腺轴的反馈调节。INHB水平在男性不育与辅助生育方面得到了广泛应用 ，其水平与精子发生或损害有良好的相关性，直接反映睾丸功能和生精上皮状态，被认为是评价精子发生最佳的内分泌标志物。,INHB评估男性睾丸功能与生精能力,INHB优于FSH和LH，其直接反映Sertoli细胞功能，与精子计数和睾丸体积及睾酮明显正相关，但于FSH和LH明显负相关。INHB是睾丸功能一个有用且直接的标志的，也是生精功能更好的标志物。 临床指导：为了更好地进行辅助男性生育技术，尽量减少睾丸活检后并发症的发生，建议无精症病人在准备接受睾丸精子抽吸之前，除进行染色体核型分析外，还应测定INHB跟FSH。INHB与FSH高度负相关，因此INHB与FSH相辅准确性更高。 临床指导：当INHB10U/L，可考虑避免睾丸活检这一创伤性诊断。,INHB相比于FSH与睾丸活检的优势： FSH水平与双侧睾丸活检评估无统计学意义，其次FSH受GnRH，雌激素等诸多因素的影响，而不是直接能够反映生精小管的生精状态，因其特异性不高，除此之外其敏感性也相比INHB弱。而INHB的特异性很高，且为直接指标。 睾丸活检为创伤性检查，取材、病理制样和诊断要求较高，甚至有些病人无法接受。而INHB不存在这样的问题。,预测睾丸精子抽吸结局,INHB作为非梗阻性无精症患者睾丸精子抽吸（TESE）结局的预测指标，判定TESE成功与否的血INHB临界值40pg/ml（敏感性为90%，特异性100%）然而其不能取代显微附睾丸精子抽吸术。,INHB在无精子症患者中的临床应用,注：INHB清晨为分泌高峰，即清晨采血准确性高。 无精子症通常分为阻塞性和非阻塞性。在无精子症人群的研究表明中发现INHB可作为评价不育男性精