课件：癌痛的规范化治疗修改.ppt

Company Logo,目 录,Company Logo,请在此处输入您的文本,疼痛的定义、 产生机制、 分类,癌痛 爆发痛,疼 痛 的 认 知,Company Logo,WHO IASP：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,慢性疼痛是一种疾病 不仅表现为疼痛，更重要的 是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以反过来引起 中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展 和愈加难以控制,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼痛传导途径-调节,中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制， 它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达 脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性。 常见调节因子：5-羟色胺，去甲肾上腺素、 神经加压素和-氨基丁酸（GABA） 内源性阿片肽：内啡肽、脑啡肽、 强啡肽（与阿片内受体结合，减轻炎症前 神经肽释放，激活下行痛觉调控系统产生 镇痛效果）,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼 痛 的 认 知,Company Logo,疼 痛 的 分 类,头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛,神经病理性疼痛、伤害性疼痛；,癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。,疼痛描述：钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛,按部位,按病理学特征,按病因,按性质,按部位,急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛,疼 痛 的 认 知,Company Logo,小学生良好学习习惯的三个培养方法,癌 痛,抗癌治疗,癌症相关性病变,癌症病变,疼痛是肿瘤最常见的相关症状之一，约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%的为难以忍受疼痛。,疼 痛 的 认 知,Company Logo,请在此处输入您的标题,癌痛病理生理学分类,躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。,伤害感受性,外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,神经病理性,疼 痛 的 认 知,Company Logo,什么是爆发痛,是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。 偶发性疼痛（Incident pain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。,让您的工作按计划进行,Breakthrough pain,疼 痛 的 认 知,Company Logo,经济心理学,只要选择合理的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。,疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,疼 痛 的 认 知,Company Logo,药物不良反应的有效处理,3,规范化的药物治疗,2,规范化的评估,1,请在这里输入您的标题,癌痛的规范化治疗,Company Logo,想获得理想的止痛效果必须清楚认识癌痛的性质及相关问题，包括考虑患者对疼痛的感受及表现，判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和机制,晚期恶性肿瘤患者疼痛都是综合性的多因素所致，更应进行详细全面评估,癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步,癌 痛 的 评 估,Company Logo,癌 痛 的 评 估,Company Logo,癌痛规范化评估是前提,癌 痛 的 评 估,Company Logo,癌 痛 的 评 估,Company Logo,癌 痛 的 评 估,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,最痛,无 痛,3,4,5,6,7,8,9,10,2,1,0,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,Company Logo,根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 ) 0 级：无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II 级 ( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级 ( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,癌 痛 的 评 估,Company Logo,癌 痛 的 评 估,视觉模拟法 (VAS 划线法）,无痛,剧痛,划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,Company Logo,癌 痛 的 评 估,疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸 适用于 3 岁及以上人群,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度， 要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,Company Logo,常见慢性疼痛治疗方法,药物治疗 神经阻滞治疗 硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵 微创治疗 理疗、精神-心理治疗 癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化 注意具体细节,按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,注意具体细节，关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂,口服首选,癌痛的规范化治疗,Company Logo,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,癌痛的规范化治疗,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,1,对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）,阿司匹林是第一阶梯代表药物，也是最早人工合成的NSAIDS。布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等,2,弱阿片类药物,可待因、氨酚可待因、强痛定、曲马多 一、二阶梯用药有天花板效应,3,强阿片类药物,以吗啡控缓释片（美思康定）为代表。芬太尼（注射剂）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、盐酸羟考酮（奥斯康定）或泰勒宁（氨酚羟考酮）、美沙酮等,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,2019/8/22,31,可编辑,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,请在这里输入您的标题,NCCN指南：合理选择阿片类药物,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,阿片类药物的滴定 概念,将已知准确浓度的试剂溶液(标准溶液)，由滴定管滴加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。,标准溶液：阿片类药物 欲测物质：癌痛 使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量。,Company Logo,何时需要滴定 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,1 使用恰当的止痛剂量。适当的镇痛剂量是指在整个用药 期间既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。 2 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 3 增加按时以及按需给药的剂量。,剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分710， 考虑增量 50%100% 疼痛评分46， 考虑增量 25%50% 疼痛评分13， 考虑增量 25%,Company Logo,阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,4 如患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分， 考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 5 约在5个半衰期内达到稳态。 6 根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂 中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由阿片类及 其他药物（Asprin或对乙酰氨基酚）复方制剂转化为单 纯阿片类药物。 7 如疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片 类药物转换成另一种阿片类药物。,Company Logo,信息沟通的渠道,如为肿瘤急症所致疼痛应立即进行相关病因治疗。与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨折先兆 脑转移 硬膜外及软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔,阿片类耐受：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡 50mg，羟考酮 30mg，氢吗啡酮 8mg，羟吗啡酮 25mg或其他等效药物；使用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。,是否存在阿片类耐受,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,是否为肿瘤急症所致,Company Logo,吗啡口服：吗啡非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5 2 : 1 芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定 =25g/h Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h 氨酚羟考酮 /片（325mgAPAP+5mg羟考酮） ：奥施康定/片（10mg) = 1:0.7 (4片氨酚羟考酮约等于3片10mg的奥施康定) 曲马多 ：奥施康定 = 8:1 哌替啶 : 奥施康定 = 10:1 可待因 ：奥施康定 = 6.7:1,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,剂量滴定需熟练掌握的数据,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,Company Logo,Company Logo,推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应 （奥施康定 10mg ）,NRS评分7分 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%100%),NRS评分4分 给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%),NRS3分 2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,NRS评分7分 增加50%速释吗啡剂量,NRS评分4分 维持速释吗啡剂量,NRS 3分 2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时，给予奥施康定20mg口服,24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量,(奥施康定即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡),Company Logo,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛,Company Logo,男，45岁，肺癌骨转移，上午8:30入院，主诉躯体痛，NRS评分8分，未使用过二阶梯镇痛药物。 使用奥施康定背景用药剂量滴定： 8:40 奥施康定 20mg 9:40 再评估，NRS评分4分（加量25%） 9:45 吗啡 即释片15mg 换算过程： （5.7mg 吗啡2）11.4 +（11.425%）2.85 =14.25 约等于15mg 10:45 再评估，NRS评分2分 13:45 再评估，NRS评分5分 （维持原剂量） 13:50 吗啡 即释片15mg 14:50 再评估，NRS评分2分 20:40 奥施康定 20mg 第二天阿片药物总量： 奥施康定 20mg2 + 吗啡 即释片15mg2 = 40 +（15 2）/1.5= 60 mg 奥施康定/天,滴定举例,Company Logo,计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量,根据 疼痛评分给予剂量调整,VAS评分7分 给予剂量增加 50%100%,VAS评分4分 给予剂量增加 25%-50%,VAS3分 维持原有剂量,其他阿片药物转换成奥施康定,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,以前24小时阿片药物总剂量的10%处理爆发痛 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量,Company Logo,贴剂转换成奥施康定 女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院NRS评分9分，爆发痛4次，每次10mg吗啡针，现用芬太尼贴剂1大贴加1小贴（ 25g/h+50g/h），NRS评分7分。 换算： 24h使用阿片药物总量=当前解救药物量+芬太尼贴剂24小时量 24h解救药量：10mg*4次*3（转换系数）/（1.52） =6080mg 奥施康定 芬太尼贴剂当日 25g/h +50g/h = 90mg 奥施康定 转换后当天24小时奥施康定量为150170 mg（80 mg q12) 疼痛评分7分，增量50100%， 目前患者所需奥施康定总量为(120160)mg q12。,滴定举例,Company Logo,未使用过阿片类药物的滴定 一、吗啡滴定 第一步：NRS评分4分，口服即释吗啡515mg或等效药物。 第二步：60分钟后评估： 疼痛评分未变或增加，剂量增加50%100%。 疼痛评分降至4-6分，给予相同剂量即释吗啡。 疼痛评分降至0-3分，最初24小时按照当前有效剂量按 需给药。 第三步：次日计算24小时内吗啡总量2，即滴定完成后药物治疗量,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,未使用过阿片类药物的滴定 二、奥施康定滴定 第一步：NRS评分4分，予奥施康定10mg20mg，Q12h口服 （10mg奥施康定含即释吗啡5.77.6mg） 第二步：60分钟后评估： 疼痛评分7分，即释吗啡剂量增加50%100%（约15mg） 疼痛评分4-6分，即释吗啡剂量增加25%-50%。（约10mg） 疼痛评分降至0-3分，2-3小时后再评估。,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,未使用过阿片类药物的滴定 二、奥施康定滴定 第三步：60分钟后再次评估： 疼痛评分7分，即释吗啡剂量增加50%。 疼痛评分4-6分，维持原剂量即释吗啡。 疼痛评分降至0-3分，2-3小时后再评估。 第四步：给药一小时后继续评估，持续评估至12小时，给予奥施康 定10mg口服。继续评估。 第五步：次日计算24小时内滴定盐酸吗啡总量按1.52的比例换算成等剂量的 奥施康定，再加上奥施康定基础剂量2为滴定后奥施康定的日剂量。,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,一、使用缓释吗啡片的滴定步骤 如患者现服用硫酸吗啡20mg，Q12h止痛，疼痛控制欠佳，入院时NRS评分8分。 滴定第一步：患者NRS评分为8分提示疼痛控制不佳，原有剂量不足，需增加吗啡基础剂量，根据增量原则，增量50%-100%为硫酸吗啡30-40mg Q12h。 滴定第二步：爆发痛处理，按指南原则，以24小时总量（该例为60-80mg）的10-20%的即释吗啡量处理爆发痛。 滴定第三步：次日计算24小时内吗啡总量（缓释+即释）2，即滴定完成后药物治疗量,癌 痛 的 规 范 化 治 疗,Company Logo,二、需转换成奥施康定的滴定步骤 滴定第一步：将前24小时内服用的阿片类药物总量换算成奥施康定剂量2为奥斯康定的日基础剂量。 滴定第二步：如患者入院后NRS评分4分，提示疼痛控制不佳，原有剂量不足，需增加基础剂量，根据增量原则，增量25%-100%调整奥施康定基础用量。 滴定第三步：爆发痛处理。以换算后的24小时阿片药物总剂量的10%处理爆发痛。 滴定第四步：次日计算24小时内