课件：病理生理学第十四章肾功能不全本科.ppt

肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能衰竭 (renal failure),第一节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI）,Definition： 急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,（一）肾前性ARI （循环衰竭） 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。 病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; 特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（）甘露醇利尿，效果显著。,（二）肾后性ARI （尿路阻塞） 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。 特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。,特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。,肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较,（2）肾血管收缩 原因： 儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素血管紧张素系统（renin- angiotensin system, RAS）激活 肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒肾小管受损原尿中Na+的重吸收障碍致密斑Na+浓度分泌肾素； 从而激活RAS使AT入球动脉收缩GFR,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2,多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急性肾小管坏死,皮质、髓质肾单位示意图,小管细胞受损机制 ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+ ,Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ATP的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿， 妨碍细胞的代谢与功能,自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 GSH减少 GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少,-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端膜,2 功能损害 （1）肾小管阻塞 （2） 原尿返流,（1）肾小管阻塞,（2） 原尿返流,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关； ATII 和 ADH 系膜细胞收缩 A Kf GFR,(一) 少尿型发病经过与代谢紊乱 少尿期 (oliguric phase) 持续时间为7-14天； 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低,（1） 氮质血症（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损！ （2）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 肾小管泌H+、NH3 功能障碍 固定酸排除减少、分解代谢产生 固定酸增加,（3）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水;分解代谢内生水。 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。,（4）高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+ 交换,2. 多尿期 （diuretic phase） 特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天；尿量 的进行性增加是肾功能逐渐恢复,病情好转的信号。 机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 大量水电解质排出，易出现脱水、低血压、休克、低钠血症、低钾血症。,3. 恢复期（recovery phase） 特点：持续约6月1年； 尿量和尿成分基本恢复正常；肾小管功 能恢复需要较长时间； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,（二） 非少尿型ARI 1. 概念 非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质 血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在 发病初期并不减少，而是正常或略有增加 （大约1000ml/d）。 2. 原因： 同前,3. 特点 GFR下降不严重(比少尿型轻），肾小管重吸收功能障碍较GFR下降明显，有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,第二节 慢性肾功能不全 (Chronic Renal Insufficiency, CRI),各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。,概述,3.矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),三、功能代谢变化 （一）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,BUN 与GFR呈反比函数关系,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标！ GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl.,血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,（二） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 机制： 代偿性血量GFR； 溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性 肾盂肾炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 残存肾单位太少,3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿 血尿： 镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿 肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减 少 晚期 固定酸排出减少。,（四)电解质紊乱 1. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高 钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,钾的摄入过少 腹泻 晚期: 少尿 严重酸中毒 分解代谢增强 钾盐应用过多 钾的摄入过多,2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,3.钙、磷代谢障碍 高血磷 低血钙,（五） 其它病理生理变化 . 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高 renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension,2. 肾性贫血（renal anemia） 机制 促红细胞生成素减少 骨髓造血功能受抑制（如甲基胍抑制红细胞生成） 红细胞破坏加速 出血,3. 出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放抑制凝血 血小板数量减少,4.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy） 定义 是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,（1）血磷 主要由尿排出，正常时CaP为常数 功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),（2) Ca 2+ 原因 高血磷； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收； VitD代谢障碍； 高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素， 抑制肠道吸收，引起血钙降低； 体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。 影响 手足搐搦 *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,第三节 尿毒症 (uremia) 一、定义 急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称 uremia。,二、 功能代谢变化 （一）神经系统症状 -尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病 （二）消化系统症状 - 是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻 （三）心血管系统症状- 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎,（四）呼吸系统症状 - 酸中毒时，患者可出现深而慢的酸中毒固有的库氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎 （五）皮肤症状 - 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能与毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。 （六）免疫系统功能障碍 -60%以上尿毒症患者常有严重感染 （七）代谢障碍 - 50%的病例伴有葡萄糖耐量降低, 常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。,（八）内分泌障碍,三、发病机制 尿毒症毒素 (uremia toxin) 甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound） 尿素（urea） 胺类（amines） 中分子毒性物质 其它,四、防治 原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析）,肾移植（renal transplantation) 1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2.