课件：从临床症状与体征判疾病危险程度.ppt

以岭急救,从临床症状与体征判断 疾病危险程度,河北医科大学以岭医院 冯书文,以岭急救,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 考虑常见的 抓住最重的 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,以岭急救,院内急救小组,一医一护 24小时待命,制度全员培训； 识别危重病征教育 预见危机事件发生,以岭急救,急诊医学,症状学是基础 危重病是重点 （抢救室可行的技术）,以岭急救,急诊症状学,一般症状学：定义、机制、病因。 急诊：抢救诊断一般处理 急诊症状学 致命性问题诊治 一般问题诊治,以岭急救,主诉 现病史 既往史 个人史 体格检查: 生命体征: T P R Bp 意识 尿量 血氧饱和度,关注的生命指标,以岭急救,临床医生职责,从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！,以岭急救,病史,从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。,53岁女性主诉阴道出血来诊。查心脏快速房颤律，高血压史多年，多发性子宫肌瘤，等待手术。住心内科控制心室率和心力衰竭。近来进食差，腹胀，双下肢轻度水肿。,以岭急救,病史,正确对待病人主诉。,女性，70岁，一向体健，左肩背部痛，陪爱人住院，无咳嗽咳痰，双肺未闻干湿罗音，心率80次/分，自动卧位，体温36.5 。,80%的常见疾病 可以通过问诊 得到诊断！,以岭急救,女性，75岁，阵发胸痛1年 胸骨后闷痛，轻度憋气，无心悸 无反酸、打嗝、上腹不适，大便1/1-2天，黄色成形 无外伤史，疼痛与姿势无关 既往高血压，控制可。无糖尿病、冠心病史 不吸烟，已绝经20年，无冠心病家族史, “都是一个人在家时发作，没觉得有什么原因，每次走到窗前深呼吸两下就好多了，在外面玩时从来不痛”,正确对待病人主诉:,以岭急救,生命体征：体温,体温37：发热 40：为超高热 35：为低温 均有生命危险！ 老年人，小儿对体温反应预后均不同。,以岭急救,生命体征：呼吸频率,呼吸频率：正常人14-16次/分 28次/分伴感染考虑ARDS； 急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS； 突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞； 哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。,以岭急救,生命体征：血压,Bp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高 但判断血压正常与否与当时状态有关 脑卒中Bp180/110mmHg 不降压 低血压要结合心率尿量判断,以岭急救,以岭急救,以岭急救,以岭急救,生命体征：心率,正常心率：60-100次/分 快160次/分 室上速 慢 60次/分 窦缓，房室传导阻滞,以岭急救,意识状态,昏迷： COPD 哮喘 肺性脑病 胰性脑病 肝性脑病 尿毒症性脑病 高血压 脑卒中 青年人药物中毒等,以岭急救,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,以岭急救,以岭急救,少尿和无尿,正常成人24小时尿量约10002000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml称为少尿。如24小时尿量少于100ml，或12h完全无尿，称为无尿或尿闭。,以岭急救,从症状识别和判断疾病的危险程度, 昏迷和意识障碍 被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。 原因：TIPS-AEIOU,以岭急救, 昏迷和意识障碍,TIPS T 创伤（trauma）体温(temperature) I 感染（中枢或全身性infection） P 精神病学(psychiatric) S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克 (以S开头),以岭急救, 昏迷和意识障碍,AEIOU ：元音（各病症分别以AEIOU开头） A 酒精或其他药物中毒 E 内分泌外分泌，电解质 I 胰岛素（糖尿病） O 氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症,以岭急救,Glascow昏迷计分表,以岭急救,生命体征变化,体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象 呼吸 快：缺氧 慢：代谢性酸中毒 血压 低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压,以岭急救,类型,去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害 去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害,以岭急救,检查,眼睛位置、反应和反射：眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；眼睛向两边移动提示脑干完好 瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动；眼前庭试验（冷热实验） 癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损 低氧、肺感染：摄胸片 头颅疾患：拍CT片 代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨,以岭急救,腰穿,时机和指征： 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.,以岭急救, 胸痛,胸痛的原因难以肯定，因为： 各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛 胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比 疼痛部位与疾病部位不一致 阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大 可能不只一种疾病,以岭急救, 胸痛,牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂 评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式 最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测,以岭急救, 胸痛-体征,列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。 库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。,2019/8/23,33,可编辑,以岭急救, 胸痛-体征,体温升高：心包炎或肺炎 二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全 心包摩擦音：心包炎 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤,以岭急救, 胸痛-实验室检查,心电图： 相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI S-,Q- 、T- :肺栓塞 胸片： 气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞 纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂,以岭急救, 胸痛-实验室检查,心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗 动脉血气：有助于肺栓塞 动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层 肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞 水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂,以岭急救, 晕厥,定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位 原因： 中枢神经系统功能不全（head） H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ） E 癫痫（Epilepsy） A 焦虑（Anxiety） D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem）,以岭急救, 晕厥,心脏泵功能不全（heart） H 心脏病发作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachycardia ventricular,以岭急救, 晕厥,血管张力或容量丧失（vessels） V 血管迷走性（Vasovagal） E 异位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity E L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal,以岭急救, 晕厥,首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。 病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。,以岭急救, 晕厥,病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。 评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。,以岭急救, 腹痛,原因 一、腹内病变 腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染 腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧张与牵引： 腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤,以岭急救,二、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纤维炎； 胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝 心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层 内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血 中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒 变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE 神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫 心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱,以岭急救,关于使用麻醉止痛剂,传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。 Zachary （1921）；不人道的； 理由： 诊断技术进步，靠客观，不凭主观； 治疗技的进步，抗生素、监护技术。,以岭急救,美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 文献报告及 美国保健管理研究与质量管理委员会 均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。,以岭急救,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因,以岭急救, 腹痛-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外 突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛 突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎,以岭急救, 腹痛,腹痛伴随症状： 发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎 恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎 腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎 腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎,以岭急救, 腹痛,便秘、不排气：肠梗阻 膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血 月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂 胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰 休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血,以岭急救, 呼吸困难,原因： 上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿 肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿 胸膜：气胸 纵隔病变：气肿，肿瘤 胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹,以岭急救, 呼吸困难,类型： 心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液 神经性：脑水肿，脑疝 中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷 血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞 增多征 精神性：癔病,以岭急救, 呼吸困难,急骤的呼吸困难： 突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞 发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹,以岭急救, 呼吸困难,伴有症状： 胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺 栓塞，AMI 哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰 发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核 休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞 神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病,以岭急救, 过敏症,定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。 原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。 临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。 鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,以岭急救, 过敏症-有生命危险的过敏症及处理,有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点 低血压、休克者：肾上腺素连续静点 注：长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推,以岭急救, 头痛,大脑、软膜、蛛网膜、头颅、脉络丛不会感到头痛 头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、硬膜下中动脉、大脑内的动脉、颅神经和颈部神经可感到头痛,以岭急救, 头痛,头痛急症： 感染性：脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿 牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质） 颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变 炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎,