安全资料表格

石家庄市南绕城高速公路项目“三级”和“变换岗位”安全考核成绩登记表合同号： 编号： 检-AQ-001姓 名考核时间成 绩负责人备 注应 知应 会三 级变 岗 填表日期： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目安 全 活 动 记 录合同号： 编号： 检-AQ-002 年 月 日 星期 天气：活动地点：参加人员： 活动内容：达标措施和实施情况：效果情况：主持人： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目职工三级安全教育记录卡照片姓 名： 入队日期：身 份 证： 班 组：文化程度： 带教师傅： 合同号： 编号： 检-AQ-003三级安全教育内容授课人被教育人项目教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法则、标准和法制观念；3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。签名：签名：自 年 月 日至 年 月 日成绩工程队教育进行现场规章制度和遵守纪教育，主要内容是：1、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3、本工种的安全技术操作规程；4、高处作业、机械设备、电气基本知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。签名：签名：自 年 月 日至 年 月 日成绩班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；5、岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要注。签名：签名：自 年 月 日至 年 月 日成绩石家庄市南绕城高速公路项目全员接受安全教育人员花名册合同号： 编号： 检-AQ-004姓 名考核时间成 绩负责人备 注应 知应 会三 级变 岗石家庄市南绕城高速公路项目 年安全教育培训计划表合同号： 检-AQ-005时 间主题目的对象学时1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月编制： 审批： 日期：石家庄市南绕城高速公路项目安全教育培训记录表合同号： 编号: 检-AQ-006 培训主题培训组织部门授课人学时培训对象培训地点考核方式教育培训内容：记录： 日期：石家庄市南绕城高速公路项目培训教育效果评价记录合同号： 编号： 检-AQ-007 评价时间评价地点主持人参加人员评价标准适用性、实用性；符合性、广泛性；有效性、可操作性参加培训人数培训效果评价存在的问题改进意见记录石家庄市南绕城高速公路项目安全会议纪要合同号： 编号: 检-AQ-008 会议名称或主要议题会议时间主持人会议地点记录人记录： 日期：石家庄市南绕城高速公路项目 安全技术交底合同号：编号： 检-AQ-009承包人交底部位工种安全技术交底内容：针对性交底：交底人签名职务交底时间接受交底人签名监理工程师意见：签字： 日期注：1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后石家庄市南绕城高速公路项目安全检查记录表合同号：NRC-5 编号： 检-AQ-010被检查部门：检 查 内 容检 查 结 果有效性评价和改进要求：被检查方确认：检查部门： 检查人： 日期：注：检查结果内容较多时，可增加附页。石家庄市南绕城高速公路项目安全隐患整改通知单合同号：NRC-5 编号： 检-AQ-011经检查： 施工现场存在以下隐患详细内容：整改措施：上述问题限于 年 月 日前解决，并将整改情况及时报送签发部门。整改责任人：签发部门： 签发人： 日期： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目安全隐患整改回复单合同号： 编号： 检AQ-012针对 年 月 日安全环保部签发的编号为 安全隐患整改通知单，我单位已按要求整改到位，请予以复查。详细内容：整改负责人： 报送日期： 年 月 日复查意见：复查人： 复查日期： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目安全生产隐患排查治理台帐合同号：NRC-5 编号： 检-AQ-013序号排查时间隐患情况隐患等级(一般/重大)责任人隐患治理情况备注石家庄市南绕城高速公路项目安全生产日检表合同号：编号： 检-AQ-014承包人检查日期天气工程名称检查员负责人序号项目检查内容处理情况1各种脚手架间距、拉接、脚手板、栽种、卸荷。2吊篮架子保险绳、就位固定、升降工具、吊点。3插口架子（挂架）吊钩保险、别杠。4桥架立柱垂直、安全装置、升降工具。5坑槽边坡边壁状况、（放坡或支撑）边缘荷载（堆物情况）。6临边防护槽（坑）边和屋面、进出料口、楼梯、阳台、平台、框架结构四周防护及安全网支搭。7孔洞电梯井口、预留洞口8电气漏电保护器、各种闸具、导线、接线、照明。9垂直运输机械吊具、钢丝绳、防护设施、信号指挥。10中小型机械防护装置、接零、接地。11构件存放大模板、中、小型构件。12电气焊焊接距离、电焊机、中压罐、气瓶。13防护用品使用安全帽、安全带、防护鞋、绝缘手套。14施工道路交通标志、路面、临时便桥。15特殊情况脚手架基础、塔基、电气设备、防雨设施、交叉作业、缆风绳。16违章记录17隐患记录18备注191、 特殊情况指：大风、雪、雨天气之后的情况和工程变化，如：基础转结构施工，分阶段作业等；2、 卸荷：指15米以上脚手架，按施工方案，利用钢丝绳将脚手架垂吊在建筑物上。石家庄市南绕城高速公路项目爆破用品管理检查记录合同号： 编号： 检-AQ-015序号品 名生 产 厂 家采购人使用情况检 查 员正常不正常1雷 管2炸 药3各种导爆 品4其 它检查意见：检查负责人： 年 月 日整改意见：整改负责人： 年 月 日复查情况：复查负责人： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目炸药室温/湿度检查记录表合同号： 编号： 检-AQ-016日 期检查时间检查结果检查人温度湿度石家庄市南绕城高速公路项目安全员登记表合同号： 编号： 检-AQ-017姓名出生年月职务技术职称证书编号石家庄市南绕城高速公路项目安全综治领导小组成员名册合同号： 编号： 检-AQ-018序号姓名性别年龄行政职务担任职务备注1234567891011121314石家庄市南绕城高速公路项目安全员工作日志责任区域时 间记录人职 务天气 工作内容和发现隐患及其整改意见整改意见信息反馈合同号： 编 号： 检-AQ-019石家庄市南绕城高速公路项目施工现场临电验收单合同号： 编号： 检-AQ-020单位名称工程名称临时供电时间：自 年 月 日至 年 月 日项目检查情况项目检查情况变配电设施手动工具及设备绝缘三相五线制配电线路设备及电闸箱接地接零闸箱坚固、完整、位置合理室内外照明线路及灯具闸箱配盘、闸具完好危险场所用灯及行灯采用低压设备、线路受漏电器保护高大机具、架子防雷装置验收结论方案制定人签字：项目部安全负责人签字：安全生产副经理签字：监理工程师签字：石家庄市南绕城高速公路项目电气接地电阻测试记录合同号： 编号： 检-AQ-021工程名称承包人仪表型号测试日期计量单位天气情况测试内容防雷接地保护接地重复接地接 地接 地设计要求测试结论参加人员签名电气负责人方案制定人安全员测试人（二人）石家庄市南绕城高速公路项目电气绝缘电阻测试记录合同号： 编号： 检-AQ-022工程名称承包人计量单位欧测试日期 年 月 日仪表型号天气情况气温测试内容相间相对零相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签名电气负责人方案制定人安全员测试人（二人）说明书：1、本表适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。石家庄市南绕城高速公路项目电工巡检维修记录合同号： 编号： 检-AQ-023电工姓名值班时间 年 月 日 时 分 至 时 分供电方式额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容隐患维修结果1高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠2接地或接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处。工作接地电阻不大于4，重复接地电阻不大于10保护零线引出正确，并单独敷设不做它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/23配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确，并与开关箱距离不大于30m。开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。固定电箱安装位置正确，中心点高度在1.4-1.6m。移动电箱中心点安装高度在0.8-1.6m。电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。4现场、生活区照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。灯具金属外壳已做接零保护。室内灯具安装高度大于2.5m，低于2.5m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明。5配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。6变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电闸符合规范要求，并有可靠安全的防护措施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。7其它除以上内容发现的其他隐患填表说明：电工巡视维修记录单独组卷。由值班电工每日填写，每本填完后送交资料员存档石家庄市南绕城高速公路项目特种设备管理台帐合同号： 编号： 检-AQ-024序号设备名称型号规格数量生产厂家出厂日期检验单位检验有效期备注石家庄市南绕城高速公路项目设备日常检查维护保养记录表设备名称： 规格型号： 操作人员： 检-AQ-025 检查项目 检日 查 结 期 果故障记录及维护保养内容 备注： 1、表内检查项目由操作人员按实际检查内容如实填写。 2、每日检查后，打“”或“”表示“合格”与“不合格”；如打“”时，应在“故障记录及维护保养内容”中记录相关 内容，表格不够时，可附页。石家庄市南绕城高速公路项目设备维修记录合同号： 检-AQ-026设备名称维修时间维修性质大修中修小修临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因：处理措施：验收人签字石家庄市南绕城高速公路项目大型吊装设备拼装自检及验收情况表合同号： 编号： 检-AQ-027序号项目内容备注1拼装施工时间开始： 结束：2吊装设备构造及施工图3施工方案及对操作人员管理规定和要求（含安全操作规程）4设备各部位是否符合施工设计的要求（含轨道、滑道）5设备拼装过程中，安全防护设施的落实情况6是否进行试，吊采用什么方法进行试吊7自检意见及签名（人员应包括项目负责人、带班工管、班组长和民工中队负责人）8验收小组意见及签名（人员包括技术、机务、安全及工地主管）项目部负责人： 监理工程师： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目高大架子验收单合同号：编号： 检-AQ-028承包人工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基础脚手架铺板及挡脚板扫地杆防护高度及护身栏立杆水平安全网搭设大横杆立网搭设兜网搭设小横杆扣件紧固剪刀撑避雷装置接地电阻检测架体与建筑物拉接管理措施交底卸荷措施验收要求：1、 架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层验收，并签署验收意见；2、 验收合格后的脚手架方可使用；3、 验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论；搭设班组工（队）长方案制定人技术负责人监理工程师验收日期： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目施工平台自检及验收情况表合同号： 编号： 检-AQ-029序号项 目内 容备 注1施工时间开始：结束：2平台构造及施工图3平台施工方案及对人员的操作要求、规定等4平台面布置、临边安全防护设施以及上下楼梯的布局等5平台桩基直度、横、纵向联系情况以及观测数据横向左端： 右端：纵向前端： 后端：6自检意见及签名（人员应包括项目负责、带班工管和民工班组负责）7验收小组意见及签名（验收小组包括技术、质检、安全及工地主管）项目部负责人： 监理工程师： 年 月 日石家庄市南绕城高速公路项目防火、防爆器材配置(更新)登记表合同号： 编号： 检-AQ-030序号器械名称数量应配置数量实际配置数量更新时间使用应至日 期更新原因复核人： 登记人：石家庄市南绕城高速公路项目 消防器材采购登记表采购日期货物名称规格型号单价数量单位总价合同号： 编号： 检-AQ-031石家庄市南绕城高速公路项目劳动防护用品领用登记表合同号：编号：检-AQ-032防护用品名称规格型号单位数量单价工种发放时间领用人 签 字备注石家庄市南绕城高速公路项目 安全设备设施台帐合同号：编号：检-AQ-033序号设备设施名称规格单位数量配置地点控制对象配置（更换）日期责任部门（人）石家庄市南绕城高速公路项目 年/月安全生产费用使用计划表合同号： 检-AQ-034序号分类金额（元）备注1设置、完善、改造和维护安全防护设施设备支出施工现场安全防护费、警示、照明等灯具费、警示标志、标牌费、安全用电防护费、施工现场围护费、其他安全防护设备与设施费2配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出应急救援器材与设备的配备、维护、保养费、应急演练费3重大风险源和事故隐患评估、监控和整改支出重大风险源和事故隐患评估费、重大风险源监控费、重大事故隐患整改费4安全生产检查、评价、咨询和标准化建设支出日常安全检查费、专项安全检查费安全生产评价费、安全生产咨询、风险评估费、安全、生产标准化建设费5配备和更新现场作业人员安全防护用品支出安全防护用品配备费、安全防护用品更新费6安全生产宣传、教育、培训支出安全生产宣传费、安全生产教育培训费7安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出增设隧道门禁系统、隧道内风险控制监控系统，桥梁作业面远程监控系统8安全设施及特种设备检测检验、支出安全设施检测检验费、特种设备检测检验9其他安全生产费用支出办公用品费、雇工费、其他费用合计： 编制： 审核： 日期： 石家庄市南绕城高速公路项目 安全生产费用台账合同号： 编号： 检-AQ-035序号子目内容费用名称规格型号单位数量 金额（元）使用地点使用时间发票号码备注1设置、完善、改造和维护安全防护设施设备支出1.1施工现场安全防护费 1.2警示、照明灯具费1.3警示标志、标牌费1.4安全用电防护费1.5施工现场围护费1.6其他安全防护设备与设施费2配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出2.1应急救援器材与设备的配备、维护、保养费2.2应急救援器材与设备的配备、维护、保养费3重大风险源和安全事故隐患评估、监控和整改支出3.1重大风险源和事故隐患评估费3.2重大风险源监控费3.3重大事故隐患整改费4安全生产检查、评价、咨询和标准化建设支出4.1日常安全检查费用4.2专项安全检查费4.3安全生产评价费4.4安全生产咨询、风险评估费4.5安全生产标准化建设费5配备和更新现场作业人员安全防护用品支出5.1安全防护物品的配备费5.2安全防护物品更新费6安全生产宣传、教育、