课件：第三节心律失常的护理.ppt

心 律 失 常病人 的护理,心 律 失 常,教学时间：第五周 理论4小时 教学目标： 1掌握心律失常的分类。 2熟悉其病因。 3掌握窦性心律失常、期前收缩、阵发性心动过速、扑动与颤动、房室传导阻滞和预激综合症的临床表现，心电图特点、治疗要点和护理。 重点：临床表现，心电图特点、治疗要点和护理。 难点：心电图特点 。 教学方法：利用多媒体直观、形象演示讲授内容； 利用图表显示心电图。,心律起源部位 心搏频率与节律 冲动传导,任一项异常,心律失常,分类：一、按病理生理分,（一）冲动起源异常 1窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2异位心律 (1)被动性异位心律 逸搏（房性 交界性、室性） 逸搏心律（房性、交界性、室性） (2)主动性异位心律 过早搏动（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（室上性、室性） 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动,（二）冲动传导异常 1生理性 干扰及房室分离。 2病理性 窦房传导阻滞 心房内传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞） 3房室间传导途径异常 预激综合征,分类：二、按临床心率变化分,（一）快速性 1过早搏动 2心动过速 （1）窦性心动过速 （2）室上性心动过速 （3）室性心动过速 3扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动 4可引起快速性心律失常的预激综合征,（二）缓慢性 1窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 2房室交界性心律 3心室自主心律 4引起缓慢性心律失常的传导阻滞 （1）房室传导阻滞 （2）心室内传导阻滞,心律失常的诊断,1病史及体格检查：症状、体征 详细的病史能对诊断提供有用的线索，特别是对病因诊断意义更大。 部分心律失常依靠心脏的物理检查手段也能基本确诊。 2特殊检查 心电图是诊断心律失常必不可少的手段，通过心电图检查得到能正确的诊断。 临床其他辅助诊断的检查：动态心动图、心电图运动试验、食道内心电图等。,治疗,一、病因治疗 针对病因治疗是根本措施 二、药物治疗 三、电学治疗 四、手术治疗,过早搏动（Premature beat）,简称早搏，也称期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致。 是临床上最常见的心律失常。 病因 生理性：可发生于正常人，过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、发热等均可诱发。 病理性：常见于多种心脏病，如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病等， 洋地黄类，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾、心脏手术或心导管检查等均可引起。,临床表现,一、症状 可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。 二、体征 体检可发现在基本心律间夹有提前搏动。,心电图特点,一、房性早搏 、提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同。 、PR间期0.12秒，QRS波群大多与窦性心律相同。,心电图特点,二、房室交界处性早搏 、 提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同。 、QRS波群前后有时可见逆行P波，PR间期短于0.12 秒，或没有P波。其代偿间期可为不完全性或完全性。,心电图特点,三、室性早搏 、有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多0.12秒。 、T波与QRS波群主波方面相反，ST段随T波方向移位，其前无相关的P波。 、有完全性代偿间歇。,室早,房早,交界早,阵发性心动过速 Paroxysmal Tachycardia,阵发性心动过速是一种阵发性快速而整齐的心律。 其特征是突然发作和突然停止。,病因,1.阵发性室上性心动过速(PSVT)： 大多发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、预激综合征、洋地黄中毒等病人。 2.阵发性室性心动过速（PVT）： 大多见于有器质性心脏病的病人，最常见为冠心病、急性心肌梗塞，其他如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、奎尼丁或胺碘酮中毒，亦有个别病因不明。,临床表现,室上性： 突发突止，Hr 150250次/分，持续数秒数日。 心悸；当Hr 200次/分或有心脏病基础，可有乏力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。 听诊：心律规则， S1强度一致。 室性： 严重性取决于心脏基本情况和发作的持续时间。 可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。 听诊：心律基本规则或轻度不规则，S1强度不一致， Hr 140220次/分。,心电图,房性：持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常，PR间期0.12s；QRS波群形态与窦性相同。心房率160220次/分。有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。 若不能辨别房性和交界区性心动过速时，可统称为室上性阵发性心动过速。,室性：连续3次以上快速的室早，QRS畸形，时间0.12秒，频率规则或略不规则。窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS后有P波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。,治疗原则,1室上性 （1）刺激迷走神经：诱导恶心、压迫眼球、将面部浸于冰水内、按压颈动脉窦（不能两侧同时按压）； （2）药物：维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）、ATP、洋地黄类； （3）以上方法无效：同步直流电复律术； （4）长期频繁发作，且症状较重，口服药物预防效果不佳者，建议行导管消蚀术以求根治。,2室性,应进行紧急处理。 首选药物为利多卡因静注，也可选用普罗帕酮、胺碘酮等。 如病人已发生低血压、心绞痛、休克、脑部血流灌住不足等危急表现时，应迅速施行同步直流电复律术。 对洋地黄中毒所致的应首选苯妥英钠静注，给予钾盐有助于控制发作。 尖端扭转型室性心动过速可试用利多卡因外，其他抗心律失常药物（IA、IC类、类）应禁用。起搏治疗可作首选。,心房扑动与心房颤动 Atrial Flutter and Atrial Fibrillation,心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。 当心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调为心房扑动。 若频率350次分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。,病因,房扑与房颤的病因基本相同，大多见于有器质性心脏病，最常见者为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、心肌炎、缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。 少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。 房颤机制:触发因素-房早、房速、房扑 异常基质-多个子折返径路,2019/8/23,25,可编辑,临床表现,1心房扑动 心室率不快者可无明显症状。 心室率快者可有心悸、胸闷、甚至诱发心衰、心绞痛、低血压、甚至休克等。 PE：心律可规则或不规则，颈静脉搏动次数常为心室率的倍数。,2心房颤动,症状取决于心室率快慢。特发性房颤和心室率不快时可无症状。 当心室率150次/min时，可有心悸、气促、乏力和心前区不适感，甚至发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。 房颤时易形成左房或心耳血栓，脱落时常发生体循环动脉栓塞，尤以脑栓塞的发生率、致死率和残疾率最高。 PE：心脏听诊时第一心音强弱不等、心律均绝对不规则、有脉搏短绌-“三个不一致”,心电图,一、心房扑动 P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250350次。最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。,二、心房颤动,P波消失，代以形态、间距及振幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350600次/分； QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅常有不等。,治疗要点,1心房扑动 主要针对原发病治疗。普罗帕酮、胺碘酮对转复及预防复发心房扑动律有一定疗效。维拉帕米对控制心室率也有效，单纯控制心室率首选洋地黄。转复心房扑动最有效的方法是同步直流电复律术。 2心房颤动 除积极治疗原发病外，阵发性心房颤动如持续时间短、发作频度小、自觉症状不明显者无需特殊治疗；发作时间长、频繁，发作时症状明显者可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮药物治疗。对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率；如有复律适应征者，可采用胺碘酮作药物复律，最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。,心室扑动与心室颤动 Ventriculer Flutter and Ventriculer Fibrillation,是最严重的心律失常。心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩；心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤，两者对血液动力学的影响均等于心室停搏。,病因 心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床上多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。,临床表现 心室扑动与颤动其症状无差别。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿，甚至死亡。并有心音消失、脉搏消失、血压测不出。,心电图,心室扑动 心电图呈幅度大而规则的正弦波图型，其频率为150300次/分钟，难以区分QRS-T波群。 心室颤动 心电图表现为形态、频率及振幅均极不规则的波动，其频率在150500次/分钟，QRS-T波群完全消失。,治疗要点,心性猝死者90%为室颤所致。 争分夺秒进行抢救：4min内恢复有效心脏收缩： 人工呼吸 胸外心脏按压 利多卡因：锁骨下静脉100mg 其他药物：阿托品、肾上腺素。 直流电除颤术复律：经胸壁对心脏释放电流或行电击，可中断紊乱的心室颤动波，使心脏恢复正常节律 。,治疗要点,除颤术 美国心脏协会（ AHA ）： - 心脏骤停的有效救治时间是发病后的5分钟之内 - 如果能够在2分钟之内对患者实施电除颤，就能够使存活率显著提升到 90% - 每一分钟的延误则意味着 10% 生存几率的下降。,自动体外除颤仪,房室传导阻滞 Atrioventricular block,AVB,房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。 常见病因: 大多数器质性心脏病。 也可见正常人迷走神经张力增高时。,临床表现,I度： 症状不明显，听诊发现第一心音减弱. 心电图：P-R0.21s（14岁以下儿童为0.18s），或前后两次心电图检查比较，心率大致相同而P-R延长0.04s。,度：,可有头晕、心悸、乏力及活动后气急. 听诊有心音脱漏。 心电图: 莫氏型（Mobity） ：文氏现象，即P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一次QPS波群，周而复始； 莫氏型：P-R间期恒定，每隔1或数个P波后有一次QBS波群脱落。 一般认为连续两次或两次以上的QRS波脱漏称为高度房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞文氏现象,二度型房室传导阻滞,度：,常有心悸、心跳缓慢感、眩晕、乏力、气急、昏厥，有时出现阿-斯综合征； 听诊：心率每分钟30-40次、规则，第一心音强弱不等；脉压增大。 心电图：P波与QRS波群无固定关系，P波频率60-100次/分，QRS波频率30-40次/分，QRS波可宽大畸形改变。,三度房室传导阻滞,治疗,房室传导阻滞首先是病因治疗。 一度和文氏现象一般不需特殊治疗； 莫氏型和度提高心室率改善症状： 阿托品 异丙肾上腺素 氢化可的松 3. 上述治疗无效时，可安装人工心脏起搏器，根据病情需要安装永久性或临时性起搏器。,心律失常病人的护理,（一）护理诊断及护理措施 1活动无耐力： 与心排血量减少有关。 2焦虑： 与心律失常反复发作、疗效不佳有关,3潜在并发症 猝死 护理目标 预防、缓解心律失常，生命体征保持稳定。 护理措施 （1）病情观察 严密观察生命体征，必要时给予心电监护，发现多源性、频发、成对的室性期前收缩、二度型房室传导阻滞，尤其是室性阵发性心动过速、三度房室传导阻滞等，应立即报告医生，协助采取积极的处理措施。 （2）一般护理 安静、舒适。严重心律失常卧床休息。 （3）对症护理 一旦发生如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止等猝死的表现，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、非同步直流电复律或配合临时起搏等。,心律失常的用药护理,奎尼丁：心脏毒性反应 利多卡因：中枢和心血管反应 普罗帕酮：较小。胃肠和神经反应 心得安：低BP、心动过缓、心衰，加重哮喘和COPD 胺碘酮：肺纤维化，ALT升高、光过敏、色素沉着、甲减、胃肠道反应 维拉帕米：肝毒性，增加地高辛深度,（二）健康指导,了解常见病因、诱因及防治知识。 少食多餐，选择清淡、易消化、低脂和富营养的饮食，避免饱食及进食刺激性饮料（如浓茶、咖啡等）、吸烟和酗酒，保持大便通畅 注意劳逸结合、生活规律、保持乐观、稳定的情绪。 有晕厥史的病人避免有危险的工作，有危险的工作，有头昏、黑曚时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。 按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减慢或擅自换药，观察药物疗效和