课件：第十五章原发性肝癌.ppt

第四篇 消化系统疾病,第十六章,承德医学院附属医院消化科 王鑫,原发性肝癌 Primary Carcinoma of Liver （PHC, HCC）,1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。 2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。 3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,流行病学,世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上 男女比：高发区34：1，低发区：12：1。 年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。,病因和发病机制,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/100000 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼,HBV和HCV与PHC的关系,HBV PHC病人，肝炎病毒标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。 HCV 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切,为70.3%；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型，单块,多块,融合块,74% 结节型：单结节、多结节和融合结节，5cm,22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，2.6 %. 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm,1.2%.,组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 混合型：罕见,转移途径,肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,症状,肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状,临床分期(1977年全国肝癌研究协作会议),I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,临床分型,单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高,临床分期(2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会),Ia期:单个肿瘤最大直径=3厘米,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA. Ib期:单个或两个肿瘤最大直径=5厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.,IIa期:单个或两个肿瘤最大直径10厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.2.或两个肿瘤最大直径5厘米,在左右肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.3.或多个肿瘤,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.4.肿瘤情况不定,有门静脉分支,肝静脉或胆管癌栓和或childB,IIIa期:肿瘤情况不定,有门静脉主干,下腔静脉癌栓,腹腔淋巴结或远处转移,childA或B IIIb期:肿瘤情况不定,癌栓,远处转移不定, childC,并发症,肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10% 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值： 20g / L,2019/8/23,21,可编辑,AFP,诊断标准： AFP500g/L持续 1月 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L,常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。,2.-谷氨酰转移酶同工酶(GGT2) 用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清-谷氨酰转移酶(GGT)分出同工酶各系带，其中以GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。GGT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中GGT2阳性率78.6%。,3.异常凝血酶原(AP) 又称-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，以250ug/L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。,4.-L-岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nkat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。,5.其他 酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A),5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V (5-NPDV)等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上。碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8%。 纵观上述AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2-3种标记物可显著提高肝癌的诊断率,B型超声波（US）:超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤 CT平扫+增强:CT可显示2cm的肿瘤。 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography):对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上。 CTAP（门静脉期CT）:可发现仅0.3cm的小肝癌。 MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）,影像学检查,其他检查,肝穿刺活检:在超声或CT引导下用特制活检针穿刺癌结节，吸取癌组织检查可获病理诊断。 腹腔镜检查 剖腹探查:在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。,诊断标准,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,诊断标准： (2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会),1. AFP400g/L,排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，能触及明显肿大,坚硬及有结节状的肝脏或影象学有肝癌特征的占位性病变者. 2. AFP=400g/L,排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，并有两种影象学检查具有肝癌特征的占位性病变者,或有两种肝癌标志物(AP,GGT2,AFP,AFU等)阳性及一种影象学检查有肝癌特征的占位性病变者. 3.有肝癌的临床表现,并肯定有远处转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除继发性肝癌.,组织学诊断标准,肝组织学检查证实原发性肝癌 对影像学尚不能诊断的小于厘米的肝内结节应通过肝组织学检查,鉴别诊断,继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,治 疗,手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝； 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移； 心、肺和肾功能良好。 肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,预 后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗,复习思考题,1