课件：第章偏头痛.ppt

,头 痛 （headache） 吉大一院神经内科 邓 方,第一节 概 述 头痛是指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛。连线以下至下颌部位的疼痛称为面痛。头痛为临床常见症状之一，50%96%的人在其一生中都有过头痛的体验。 头痛的产生是由于各种致病因素作用于头部痛敏组织的感受器，经特定的感觉传导通路到达痛觉中枢而产生的一种异常感觉。,【头部的痛敏组织 】 1、头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜； 2、头颈部的血管和肌肉； 3、颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支； 4、三叉、舌咽、迷走神经和颈13神经。,【头痛的发生机制】 1、神经刺激 刺激三叉、舌咽、颈神经 2、血管病变 血管受牵拉、挤压、痉挛、扩张或移位 3、脑膜病变 炎性渗出、出血刺激脑膜神经和血管、脑水肿牵拉脑膜 4、生化因素 P 物质、肠道活性多肽、前列腺素等刺激神经末梢而致动脉扩张 5、精神因素 有精神因素无颅内结构损伤。,第二节 偏 头 痛 （migraine） 【概 念】 偏头痛是一组由多种病因引起的、颅内外神经、血管功能障碍导致的、以发作性单或双侧头痛为特征的疾病。 主要特征：发作性头痛、自发性缓解、 反复的发作、间歇期正常,【病因和发病机制】 病因和发病机制尚不明确。发病过程涉及到许多不同的因素，主要有以下学说： （一）病因 1、遗传因素： 约60%患者有家族病史，但无一致的遗传形式。某些特殊亚型，如基底动脉型偏头痛和有先兆的偏瘫型偏头痛，呈常染色体显性遗传。,2、内分泌功能异常： 偏头痛中青年女性较多，而女性患者的发作多在经前期或经期，妊娠期和在更年期后发作均逐渐减少或停止。提示偏头痛的发生与内分泌的改变有关。 3、食物及药物： 某些食物可诱导偏头痛的发生，包括含酪氨酸的饮食如奶酪、熏鱼、啤酒、巧克力、柑桔等，以及某些食物添加剂、香料，利血平等药物也可诱导发作。,（二）发病机制 1、传统血管学说： 用颅内血管收缩和颅外血管扩张来解释偏头痛的先兆和头痛。认为偏头痛的先兆症状是颅内血管收缩使脑局部缺血所致，随后由于颅外血管的扩张导致头痛的发生。,2、皮质扩散抑制学说： 指各种因素刺激大脑皮质后出现的从刺激部位向周围组织波浪式扩展的皮质电活动抑制，其扩散速度缓慢，到达区域出现局灶性神经症状与体征，能解释偏头痛发作的神经功能缺损，可能是偏头痛的一个重要发病机制。,3、神经递质学说： 中脑5-HT神经元受到刺激时可出现 CBF 的增加；偏头痛发作期血浆中5-HT水平下降；利血平是 CNS的5-HT 耗竭剂，可诱发偏头痛；睡眠可减少5-HT神经元的点燃，终止偏头痛的发作。许多5-HT受体拮抗剂有预防偏头痛的作用。故认为5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用。此外，降钙素基因相关肽作为潜在的血管扩张剂可能也参与了偏头痛的发生。,4、三叉神经血管学说 颅内痛敏组织主要为脑膜、脑膜上血管，其上分布着有自三叉神经的无髓鞘纤维。这些传入纤维的兴奋可释放和血管活性物质，从而导致头痛。,【临床表现】 1、流行病学资料： 本病可见于任何年龄，但多在青春期发病。其中25%在10岁前，55% 在20岁前，90% 以上在 40岁以前发病。女性多于男性。 2、分类： 根据国际头痛协会（2004年）的分类，偏头痛可分为六种类型：无先兆的偏头痛、有先兆的偏头痛、常为偏头痛前期的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症和很可能的偏头痛。,(一)有先兆的偏头痛（典型偏头痛） 占15% 18%，临床上发作可分为四期 1前驱期： 60% 的病例在发作前数小时至数天内可出现前驱症状。包括：精神症状如抑郁、欣快、不安、易激惹和倦睡等；自主神经症状如面色苍白、厌食、腹泻、口渴、畏光、畏声等。同一患者每次发作前驱症状相对稳定。,2、先兆期： 多为局部神经症状。可持续520分钟以上，少于60分钟。 视觉先兆：最常见，约占50%，可表现为闪光、暗点、视物模糊或视野缺损、异彩或较复杂的视幻觉等。 躯体感觉性先兆：可表现为咽、喉、舌、唇、面部或一侧肢体的感觉异常。 运动障碍性先兆：较少，可表现为偏瘫或失语等先兆症状。,2019/8/23,19,可编辑,3、头痛期： 先兆消退后，很快发生头痛。多从先兆症状对侧的眶后部或额颞部开始，逐渐加剧，并扩展至半侧头部或整个头部。 头痛以搏动性为典型表现，也可出现钻痛、胀痛等。常伴有恶心、呕吐、畏光、怕声、面色苍白等自主神经功能障碍症状。 每次头痛持续约 4 72小时，发作的频率因人而异，从一生发作数次到每周发作数次不等。,4、头痛后期： 头痛消退后常有疲劳、倦怠 、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状。,(二)无先兆的偏头痛 为最常见的类型，约占偏头痛的 80%。 前驱症状不明显；大多无先兆；头痛的部位、性质及进行方式与典型偏头痛相似，多呈搏动性，发病时多为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作。头痛持续的时间稍长，可持续472小时。可伴恶心、呕吐和畏光、畏声等。,(三) 偏头痛的特殊伴随症状 1、伴随眼肌麻痹 一般先有偏头痛发作，常以眼眶和球后的疼痛为重，在头痛发作中或发作后，出现疼痛侧的眼肌瘫痪，受累神经多为动眼神经或外展神经。眼肌麻痹与头痛并存，可持续数小时至数周后恢复。,2、伴随偏瘫 患者常以轻偏瘫为先兆，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，偏头痛消退后偏侧症状持续10分钟至数日、数周不等。,3、基底型偏头痛： 先兆除有视觉症状，如闪光、暗点、视力模糊或全盲外，还可出现脑干功能障碍，如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、共济失调等，也可呈嗜睡状态和跌倒发作。先兆期持续约20 3 0分钟。继而发生枕部的搏动性疼痛，常伴有恶心、呕吐。头痛持续数小时至一日，在睡眠后缓解，发作后一切正常。,4、偏头痛等位发作： 有偏头痛家族史，常有典型或普通型偏头痛发作。但有时头痛不明显，甚至完全无头痛，而先兆症状突出，称为偏头痛等位发作。,【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断： 偏头痛的诊断目前尚无确切的客观指标。主要依据详细的病史，并掌握以下诊断要点： 1.以发作性搏动性头痛为主诉； 2.常起病于青春期，女性居多，有较长的、类似的反复发作史；,3. 有的伴有特定的先兆，多数无先兆但都伴有明显的自主神经障碍症状，如恶心、呕吐等，间歇期一切正常； 4. 各种辅助检查包括头部CT和脑血管造影都无异常。脑电图检查偶见轻度异常； 5. 在直系亲属中常有类似的发作性头痛病史。,(二)鉴别诊断： 偏头痛需于蛛网膜下腔出血、高血压脑病、低颅压或高颅压引起的头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等鉴别。,【治 疗】 (一) 治疗目的： 减轻或终止头痛发作 缓解头痛伴发的症状 预防头痛的复发,(二)药物治疗： 分发作期治疗和发作间期治疗两个部分: 1、头痛发作期治疗： 终止头痛发作是本期治疗的首要任务 （1）发作早期 可用麦角胺咖啡因12片口服，若不能终止头痛，半小时后可追加12片。此药对偏头痛扩张的血管有收缩作用，但过量能引起麦角胺中毒，故每日用量不能超过6片，每周不超过12片。有严重肝肾功能障碍、高血压、心脏病者禁用。,（2）发作期 ：首选曲普坦类药物。舒马普坦2550mg口服，或612mg皮下注射。也可选用小剂量的氯丙嗪12.5mg加入20ml生理盐水中缓慢静注。 此外偏头痛对一般止痛药也有疗效，可酌情选用。如米格来宁、双氯芬酸钠、去痛片等。 （3）对症治疗：伴严重恶心、呕吐者可选用甲氧氯普胺(灭吐灵) 10mg，皮下或静脉注射。,2、发作间期的治疗 治疗的主要目的是预防偏头痛发作 （1）控制诱因：首先应消除和减少头痛的诱因，如避免情绪紧张，不服用血管扩张剂或利血平类药物，不饮用红酒、进食奶酪的食品等。 （2）预防药物的应用：对发作频繁，即每周发作一次以上者，可选用下列