课件：肺癌靶向治疗.ppt

非小细胞肺癌的分子靶向治疗,驻马店市中心医院 曾琛,NSCLC的分子靶向治疗,分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种生物治疗模式。它是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白质的分子，或一个核苷酸的片段，或一个基因产物进行治疗。,NSCLC的分子靶向治疗,（一）以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的肺癌靶向治疗 吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)、西妥昔单抗(爱必妥)、 曲妥珠单抗(赫赛汀)、伊马替尼(格列卫)。 （二）以血管生成为靶点的肺癌治疗 贝伐单抗(阿瓦斯汀)、血管内皮抑素(恩度) （三）以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：R115777 （四）棘皮动物微管相关蛋白样 4 与间变淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）基因重组：克唑替尼，色瑞替尼、 alectinib 。,NSCLC的分子靶向治疗,一、EGFR(epidermal growth factor receptor，ErbB-1或HER1)表皮生长因子受体是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，是人类表皮生长因子受体酪氨酸激酶4个家族成员之一，通路活化后影响细胞的增殖、分化、信号的传导、血管的形成、细胞凋亡的抑制等。该突变主要在肺腺癌、亚裔、非吸烟及女性患者中，最常见的突变位点是外显子19和21，占90%，称为经典型突变，其余10%为外显子18和20的突变。EGFR高表达和肿瘤进展、不良预后密切相关。,NSCLC的分子靶向治疗,EGFR特点： 1.肺腺癌，大约有 15% 的白种人和 30-50% 的东亚人中有 EGFR 基因突变。无吸烟史者，比例高达 50-60%。 2.EGFR突变并不会跟NSCLC中发现的其他癌基因的突变（如KRAS突变，ALK重排等）重叠。,NSCLC的分子靶向治疗,吉非替尼： 机制：阻断实体瘤细胞的信号传导、促进实体瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成。 用法：空腹或与食物同服，口服后血浆药物浓度峰值出现在3 7 小时, 半衰期介于27 41 小时, 多数是通过胆汁排泄到肠道。 副作用：最常见副作用是恶心、腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥和痤疮，发生率20%以上，一般见于服药后一个月内，通常是可逆性的。无骨髓及肾毒性，罕见肝毒性。联合华法林INR异常者可见可逆性角膜损伤。偶尔可发生急性间质性肺病，部分患者可因此死亡。,NSCLC的分子靶向治疗,厄洛替尼 机制：人I型表皮生长因子受体（HER1/EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，其抗肿瘤作用机制主要为抑制EGFR酪氨酸激酶胞内磷酸化。 用法：空腹或与食物同服，主要通过肝脏CYP3A4代谢清除，另有小部分通过CYP1A2代谢。 副作用：常见皮疹、腹泻，少见脱水、电解质失衡，罕见肝肾衰竭，既往有放化疗病史尤其是肺毒性化疗药物，间质性肺炎可能性明显增加。肝功能异常者，需要定期监测，并适当配合保肝药物。,NSCLC的分子靶向治疗,埃克替尼 1.2011年我国完全自主知识产权的小分子靶向抗癌新药，凯美纳。第一个适应症是晚期非小细胞肺癌二线治疗。 2.与吉非特尼和厄洛替尼相比，在化学结构、分子作用机理、疗效等方面类似，但具有更好的安全性。 125mg/次，3次/日。 不良反应：皮疹、腹泻、ALT和（或）AST升高、恶心。,NSCLC的分子靶向治疗,三药比较 EGFR 阳性晚期非小细胞肺癌一线治疗获益优于标准化疗。 吉非替尼与厄洛替尼二者在总缓解率、疾病控制率、以及无进展生存率均相似； 厄洛替尼在三者中半衰期最长，生物利用度最高，血药浓度稳定，吉非替尼次之，埃克替尼半衰期短，需要每日三次给药才能获得类似血药浓度。 三药的不良反应类似，包括皮疹、腹泻、恶心呕吐、食欲不振、皮肤溃烂、肝功能异常、出血、呼吸困难、间质性肺炎等，不良反应严重程度从高到低依次为厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。 厄洛替尼临床实验数量是吉非替尼2倍，结论相对更全面可靠。在一线治疗晚期NSCLC患者上，厄洛替尼较吉非替尼有一定优势。埃克替尼目前在此方面并无相关一线研究。,NSCLC的分子靶向治疗,耐药机制：平均9个月左右，EGFR-TKI治疗即会出现耐药迹象，患者耐药后疾病往往迅速进展。 1.EGFR基因第20外显子在应用吉非替尼治疗过程中发生了二次突变，最常见的突变是EGFR790位上的苏氨酸被甲硫氨酸所取代(T790M)。 T790M极少发生在未经TKI治疗的肿瘤患者的肿瘤组织中。 2. MET 扩增（5%）、HER-2 扩增（8%）、PI3K 突变（5%）及 NSCLC 转变为小细胞肺癌（18%）等也是常见的耐药机制。,NSCLC的分子靶向治疗,第二代的不可逆 EGFR TKI 阿法替尼和达克替尼是泛 ErbB 抑制剂。能在抑制 EGFR 突变表达的同时还能抑制 T790M 耐药变异。虽然临床前研究显示成果喜人，不过阿法替尼和达克替尼治疗一代 EGFR TKI 耐药的临床研究却并不尽如人意。一项随机研究表明阿法替尼对经一代 EGFR TKI 治疗过的晚期非小细胞肺癌患者 OS 与安慰剂相当。但在最新的指南中，阿法替尼已被推荐作为 EGFR 突变的非小细胞肺癌一线治疗方案。 第三代 EGFR TKI（CO-1686 和 AZD9291）对 T790M 的选择性更高，临床效果更佳且毒性更小。早期的研究表明，CO-1686 和 AZD9291 对经一代 EGFR TKI 治疗过，且 T790M 变异的晚期非小细胞肺癌患者，ORR 分别达到 58% 和 64%。这些结果进一步证明了在疾病进展阶段及时的进行分子分析以选择最佳治疗方案的重要性。,NSCLC的分子靶向治疗,二、抑制血管生成 正常情况下，内皮细胞处于一种静止状态，细胞倍增时间长达7年。但在恶性肿瘤状态，内皮细胞生长明显加速，倍增时间仅7-10天。当实体肿瘤直径达3mm时，就会启动“血管生成开关”，促进新的血管生成，以保证肿瘤生长的血供需要。这些新的肿瘤血管不仅生长率与正常血管不同，而且它们的结构与正常血管完全不同。肿瘤血管常缺乏平滑肌，基底膜上有不规则漏孔，此种漏孔有助于肿瘤细胞进入血液循环，增加远处转移的潜能。 靶点：血管内皮生长因子（VEGF）-直接作用于血管内皮细胞促进血管内皮细胞增殖，增加血管通透性。,NSCLC的分子靶向治疗,1.贝伐单抗(bevacizumab，Avastin) 与血管内皮生长因子（VEGF）受体结合，阻碍VEGF生物活性，进一步抑制肿瘤新生血管形成的单克隆抗体。常规5mg/kg，14天给药一次。术后患者需待伤口完全愈合。首次应用应在化疗后静脉输注90分钟以上。如果第一次输注耐受良好，第二次输注可为60分种以上, 。如果60分钟也耐受良好，以后的输注可控制在30分钟以上。 副作用：常见贫血，疼痛，腹痛，头痛，高血压，腹泻，恶心，呕吐，食欲减退，口腔炎，便秘，上呼吸道感染，鼻衄，呼吸困难，剥脱性皮炎，蛋白尿。严重：胃肠穿孔/伤口开裂综合症、出血、高血压危象、肾病综合征、充血性心衰。罕见：浆膜炎、肠梗阻，肠坏死，肠系膜静脉阻塞，吻合口溃疡形成、全血细胞减少、 低钠血症、输尿管受限。最严重的为肺部致命性大出血。,NSCLC的分子靶向治疗,血管内皮抑素(恩度) 最初是从老鼠的成血管细胞瘤株培养液中分离提纯得到的一种内源性糖蛋白，具有抗血管生成作用。美国一家公司生产出重组人血管内皮抑制素（rh-endostain）并于1999年9月和2002年10月分别进行了期和期临床试验，但由于蛋白质复性问题和生产成本昂贵，期临床试验中途停止。我国烟台麦得津公司以罗永章为首的科学家经大量试验研究解决了蛋白质复性问题，并采用大肠杆菌作为表达体系生产出了新型重组人血管内皮抑制素恩度（YH-16），并于2006年7月上市。,2019/8/23,15,可编辑,NSCLC的分子靶向治疗,7.5mg/m2，每日一次，1-14日，联合NP。休息一周，继续治疗。500ml生理盐水，静滴4-6小时。 副作用：剂量限制性毒性（DLT）为各种心脏不良反应，包括窦性心律不齐，阵发性室上性心动过速，室性期前收缩及心电图表现T波改变。其他不良反应有发热、皮疹、轻度头晕、头痛、疲劳、心悸、胸闷、腹泻。,NSCLC的分子靶向治疗,三、以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗 1.FTIs(法尼基转移酶抑制剂) 是表达ras变异基因的关键酶。 2.约50%的NSCLC存在K-ras突变。Ras 基因突变导致细胞内多种信号通路激活，其中最主要的是磷脂酰肌醇3激酶（P13K）/Akt信号通路的激活。P13K/Akt通路信号在细胞生存和Raf/Mek/MAP激酶信号通路的激活中起关键作用。因此，存在ras突变的肿瘤更具侵袭性和更加预后不良。 3.法基尼转移酶抑制剂（FTIs）被设计来抑制ras蛋白表达，因此，可以预测它是治疗肺癌的有效靶向制剂。,NSCLC的分子靶向治疗,FTIs包括SCH66336 (lonafarnib;Sarasar, Schering-Plough), R115777 (tipifarnib;Zarnestra, Janssen Pharmaceuticals), and BMS-214662 (Bristol-Myers Squibb). 临床前研究中FTIs 对头颈部鳞癌和NSCLC细胞均有抑制作用。 大量 Phase I trials 证明了FTIs的安全性和有效性 R115777在Phase II单药一线治疗进展期NSCLC，没有客观CR、PR出现。,NSCLC的分子靶向治疗,四、棘皮动物微管相关蛋白样 4 与间变淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）基因重组 EML4 和 ALK 两个基因分别位于人类 2 号染色体的 p21 和 p23 上。这两个基因片段的倒位融合能够使得组织表达新的融合蛋白 EML4-ALK，这种融合基因能通过 PI3K-AKT，MAPK 和 JAKSTAT 途径导致肿瘤的发生。 EML4-ALK 是新发现的肺腺癌驱动基因。ALK 基因重组并不多见，仅占非小细胞肺癌的 4%-7%。它更容易出现在既往少量 / 无吸烟史和年轻的患者身上。其病理类型常常是腺癌，更具体而言是腺泡癌和印戒细胞癌。约 33% 非 EGFR 和 KRAS 突变的 NSCLC 患者会出现 EML4-ALK 突变。而且，EML4-ALK 突变有很强的排他性，即当它突变时，其他驱动基因往往不会发生变异。,NSCLC的分子靶向治疗,克唑替尼Crizotinib，赛可瑞。 用于经CFDA 批准的检测方法确定的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 250mg 口服，每日两次，直至疾病进展或患者无法耐受。克唑替尼胶囊与食物同服或不同服均可。若漏服一剂克唑替尼胶囊，则补服漏服剂量的药物，除非距下次服药时间短于6 小时。如果在服药后呕吐，则在正常时间服用下一剂药物。主要经肝脏代谢。 副作用：常见中性粒细胞减少、视觉异常、恶心、腹泻、呕吐、便秘、水肿、转氨酶升高及疲乏。较为严重为肝毒性、Q-T间期延长、间质性肺病、心动过缓。,NSCLC的分子靶向治疗,克唑替尼的多种耐药机制：二次突变的 ALK 酪氨酸激酶结构域（最常见的是 L1196M 突变），ALK 拷贝数增加，以及新的驱动基因出现（如 EGFR 和 KRAS 突变）等。 色瑞替尼是第二代的 ALK 抑制剂，可用于初治的或克唑替尼治疗失败的 ALK 阳性肿瘤。其对初治和克唑替尼治疗失败的患者的 ORR 分别为 66% 和 55%。最近，美国药品食品管理局（FDA）批准色瑞替尼用于 ALK 阳性的转移性非小细胞肺癌和克唑替尼治疗失败的非小细胞肺癌患者。在另一项临床试验里，alectinib 治疗 ALK 阳性的初治患者，ORR 可达惊人的 93.5%。,NSCLC的分子靶向治疗,ROS1 染色体易位 ROS1 全称 c-ros 原癌基因，是一种跨膜的受体酪氨酸激酶基因。ROS1 染色体的易位可以激活 ROS1 激酶活性。ROS1 常常出现在从不吸烟的年轻人身上。通常的病理类型为腺癌。突变者约占 NSCLC 总数的 3%。临床研究显示，克唑替尼对 ROS1 阳性的 NSCLC 有效，其 ORR 达 56%。,NSCLC的分子靶向治疗,BEAF 基因突变 BRAF 基因能编码丝氨酸 / 苏氨酸蛋白激酶，是 RAF 家族的一员。BRAF 能通过磷酸化 MEK 和激活下游的 ERK 信号通路介导肿瘤发生。只有 1%-3% 的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变，这其中有 50% 是 BRAF V600E 位点突变，更容易出现腺癌、女性和不吸烟的患者中。BRAF 抑制剂有达拉菲尼（dabrafenib）和威罗菲尼（vemurafenib），达拉菲尼用于经治的 BRAF V600E 基因突变的 NSCLC 患者可以有 40% 的反应率和 60% 的疾病控制率。FDA 授予达拉菲尼用于既往接受过至少一次含铂化疗方案的 BRAF V600E 突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者。,NSCLC的分子靶向治疗,MET 过表达 MET 是一种络氨酸激酶受体，它的过度激活与肿瘤发生、发展、预后与转归密切相关，酪氨酸激酶的过度激活，导致其下游信号途径的激活，最终导致细胞的转化、增殖和抵抗细胞凋亡、促进细胞生存、引起肿瘤转移、血管生成及上皮 - 间充质转化（EMT）等。大约 7% 的 NSCL克唑替尼治疗 MET 过表达的非小细胞肺癌可有 33% 的反应率。