课件：产后盆底康复流程解读PPT课件.ppt

产后盆底康复流程解读,第一部分：产后盆底康复意义及基本原则 第二部分：康复评估病史收集、盆底组织损伤及盆底 功能评估 第三部分：产后盆底康复措施及实施方案 2015年中国实用妇科与产科杂志,主要内容,第一部分：产后盆底康复意义及基本原则,1.产后盆底康复概念 产后盆底康复是指综合运用有关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病。,2.产后盆底康复主要手段 产后妇女处于特殊的生理时期，产后妇女的盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药物及手术等干预手段。因此，本康复流程重点推荐以盆底肌锻炼及借助物理因子提高盆底功能的运动疗法和物理因子疗法作为产后康复措施。,3.产后盆底功能障碍性疾病防治背景资料 女性盆底功能障碍性疾病（FPFD） 是指盆底组织因损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变，最终导致相应器官功能障碍系列疾患。其临床表现为 尿失禁等下尿路症状 盆腔器官脱垂 粪失禁等下消化道症状 性功能障碍 盆腔疼痛 女性盆底功能障碍性疾病是影响妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。,3.1盆底功能障碍性疾病发生率 女性盆底功能障碍的发病率为25% 包括17.1%的尿失禁 9.4%的粪失禁 2.9%的盆腔器官脱垂 且其发生率自20052010年无显著变化 美国对7924例非孕期妇女的体检和调查 POP-Q系统评定阴道壁膨出发生率 0度24%，1度38%，2度35%，3度2%。 Swift等对1004例1883岁的妇女每年进行的常规妇科体检 成年妇女总体尿失禁发病率为30.9% 且随年龄增长发病率增加 年龄、阴道分娩等是重要的独立危险因素 李琳等对全国范围内19024例成年女性进行流行病学调查,3.2盆底功能障碍性疾病发病与妊娠、分娩密切相关 妊娠和分娩是FPDF的独立危险因素。 女性压力性尿失禁的初始发病时间在分娩后12个月内（40.69%） 经MRI检查证实，20%初产妇在阴道分娩后有提肛肌病变，阴道分娩后912个月的横断面研究显示，这些病变与产后压力性尿失禁的发生密切相关。 经超声检查，阴道分娩后26个月同样的肛提肌病变出现在36%的初产妇中。 阴道分娩导致不可逆的损伤并由于年龄增加和再次分娩而逐渐加重，最终盆底功能受损。临床上以盆腔器官膨出及SUI为主。,3.3产后盆底康复的重要意义 产后盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复，从而改善远期盆底状况，降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会。 研究表明，孕期盆底训练可以降低初产妇产后3个月的盆底功能障碍发生率，产后康复治疗明显降低产后612个月盆底功能障碍性疾病的发生率。 妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素，产后恰好是预防治疗盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。,4.与盆底功能障碍性疾病防治有关指南的建议 欧洲泌尿学会（EAU） 1级证据：SUI和混合性尿失禁的妇女，盆底肌肉锻炼对于改善尿失禁症状和生活质量方面优于未治疗者。 A级证据：盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案治疗慢性盆腔痛。 A级证据：对于有盆底肌肉过度活跃的慢性盆腔痛患者，生物反馈治疗建议作为盆底肌锻炼的辅助手段。 于2014年推出了最新的尿失禁和慢性盆腔痛诊治指南。,美国泌尿外科学会（AUA） A级证据： 对于治疗女性压力性或者混合性尿失禁，推荐将专业人员指导督促下的盆底肌训练作为一线疗法，并至少持续3个月。 而盆底肌训练治疗的强度应尽可能的加强。 同时，可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗。 并且，对于控尿良好的初产妇，推荐进行专业人员指导督促下的盆底肌训练来预防尿失禁。 对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推荐将膀胱训练作为一线治疗。 2012年推出尿失禁诊治指南 应将行为训练，如膀胱训练、盆底肌训练、液体摄入管理等作为一线治疗方案提供给所有OAB患者（标准）。 2012年膀胱过度活动症（OAB）诊治指南,国际尿失禁专家咨询委员会（ICI） 英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE） 建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。 同时，NICE建议将盆底肌训练作为对压力性尿失禁患者的一线治疗，最短为期3个月（A级证据）。建议在专业指导督促下进行盆底肌训练。 此外，NICE建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁（A级证据）。 美国妇产科医师学会（ACOG） 盆底肌康复为一简单非侵入治疗，可改善盆底的功能，目前尚无盆底肌训练能治疗脱垂的研究，而对于尿失禁和排便功能已明确证据证实有益。目前对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练作为辅助治疗。 盆腔器官脱垂临床实践指南（2009年）,5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标 5.1综合上述文献资料分析，可以得出下列结论 （1）盆底功能障碍性疾病是妇女常见疾病普遍性公共卫生问题。 （2）盆底功能障碍性疾病随年龄增长发病率明显增加防治工作需要覆盖到妇女的终生。 （3）妊娠、分娩过程盆底组织损伤是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素之一；围产期是盆底功能障碍性疾病比较集中发病高峰时间段产后是防治盆底功能障碍性疾病的重要阶段和理想时机。 （4）盆底康复治疗是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的盆底功能障碍性疾病防治措施。,5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标 5.2女性盆底功能障碍性疾病防治总策略 预防性干预及治疗盆底功能障碍性疾病从产后恰当时机及时开始进行，哪怕仅是进行基本的盆底肌锻炼，也非常必要； 争取有更多的产妇接受科学指导下的系统防治干预措施。 并且鼓励妇女养成维护盆底功能健康的良好生活习惯，持续终生，坚持进行。,5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标 5.3产后盆底康复的防治目标 帮助每个产妇盆底恢复更好的状态，努力降低盆底功能障碍性疾病发生机会； 及时干预治疗盆底功能障碍性疾病，帮助妇女摆脱盆底功能障碍性疾病烦恼； 让妇女养成终身防治好习惯，提高妇女生活质量。,6.产后盆底功能障碍性疾病防治基本原则 以普遍性防治为基础，争取为产妇提供系统的盆底康复干预措施。 在力争每个产妇都进行最基本的普查基础上，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。 在力争每个产妇都进行基本的盆底康复措施情况下，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底康复方案。 根据科学性和实用性兼顾的理念，本康复流程初步设计了不同层级的盆底组织损伤和盆底功能评估方案及不同层次的盆底康复方案。,7.产后盆底康复时间段划分 康复干预措施及方案需要根据产后妇女不同时期生理特点加以选择。 因此，将产后时间段划分为 产褥期（产后产后42d内） 产褥后恢复期（产后42d后产后1年内）,8.产后盆底功能障碍性疾病防治随访流程图,9.康复前评估及康复后随访 盆底损伤有关检查及盆底功能评估 9.1康复评估 康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。 对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。,9.康复前评估及康复后随访 盆底损伤有关检查及盆底功能评估 9.2 理想的盆底康复评估争取做到“三化”: 专业化：经过培训的专业人员承担； 定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化； 自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。,9.康复前评估及康复后随访 盆底损伤有关检查及盆底功能评估 9.3临床基本评估 高度推荐:症状 病史 体检(包括POP-Q) 尿及阴道分泌物分析 推荐: 盆底超声 基本的盆底功能电生理及力学检查,9.康复前评估及康复后随访 盆底损伤有关检查及盆底功能评估 9.4临床研究性评估（可选，推荐） 在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。 专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、 压力 诱发试验、神经反射（球海绵体反射） 盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验 实验室检查:包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内 分泌、血生化、血糖； 盆底电生理检查； 盆底生物力学检查； 盆底组织影像学检查： 盆底肌肉（PFM）形态学变化（盆底三维超声、MRI）,10.产后盆底康复措施及方案 10.1产后盆底康复措施 防治盆底功能障碍性疾病包括宣教、手法辅助、盆底肌锻炼、盆底肌肉康复器辅助训练、生物反馈、电刺激、综合盆底电生理治疗技术。 宣教内容：针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括生理解剖常识，盆底功能障碍性疾病发病概况、危害、临床表现、防治常识，产后预防的重要价值，产后盆底康复主要内容等。,10.产后盆底康复措施及方案 10.2产后盆底康复方案 （1）普遍性指导方案：宣教、手法辅助、凯格尔训练等盆底肌锻炼争取产妇人人享有的措施（普遍推荐）。 （2）重点预防方案：宣教、手法辅助、使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼争取有更多产妇能选择的方案（重点推荐）。 （3）推荐性预防方案：系统的盆底电生理检查及预防性干预措施；结合产妇居家自行使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼有条件产妇推荐选择的方案（推荐可选方案）。 （4）针对性治疗方案：在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施基础上，针对特定病情进行的强化性盆底电生理治疗有相关病情产妇推荐采取本方案（重点推荐）。,第二部分：康复评估 病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估,1.康复评估 康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。 对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。,1.康复评估 理想的盆底康复评估争取做到“三化”: 专业化：经过培训的专业人员承担； 定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化； 自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。,1.康复评估 1.1临床基本评估 高度推荐:症状 病史 体检(包括POP-Q) 尿及阴道分泌物分析 推荐: 盆底超声 基本的盆底功能电生理及力学检查,1.康复评估 1.2临床研究性评估（可选，推荐） 在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。 专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、 压力 诱发试验、神经反射（球海绵体反射） 盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验 实验室检查:包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内 分泌、血生化、血糖； 盆底电生理检查； 盆底生物力学检查； 盆底组织影像学检查： 盆底肌肉（PFM）形态学变化（盆底三维超声、MRI）,2.病史采集 产妇病史采集包括以下内容。 2.1基本信息：年龄、体重、身高、BMI、家庭住址、职业、长期服务及随访联系方式。 2.2产科病史 2.2.1一般情况 妊娠次数、分娩次数、分娩日期、分娩方式、婴儿体重、头围、胎位养方式、月经恢复情况。 2.2.2本次分娩时情况 麻醉方式、是否会阴切开、是否阴道撕裂、是否阴道助产（产钳、胎头吸引术）、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时出血（mL）、产后出血（mL）、产后出血止血方式、第一产程时间、第二产程时间。 2.2.3孕期有关泌尿、生殖、消化道症状 如排尿情况、排便情况。 2.2.4产后有关泌尿、生殖、消化道症状。 （1）排尿情况、排便情况、症状的演变及治疗。 （2）性生活恢复情况是否满意。 （3）采用何种避孕方式。 （4）月经情况：月经周期、月经量、有无痛经、上次月经结束日期。,2.病史采集 产妇病史采集包括以下内容。 2.3既往其他有关病史 2.3.1泌尿、消化系统 泌尿系感染、消化道感染、正在进行的泌尿生殖或肛门直肠治疗。 2.3.2呼吸系统 慢性咳嗽等。 2.3.3内分泌系统 甲亢、糖尿病、多囊卵巢综合征。 2.3.4心血管系统 高血压及冠心病史、心脏起搏器等治疗情况。 2.3.5生活习惯 吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、大麻、其他。 2.3.6其他 过敏性食物、药物使用情况。 2.4病历记录方式 根据临床及研究工作需求，我们设计了用于临床产后康复治疗的基本需求的临床基本病历，以及研究型医疗机构需要的内容更详细的临床研究用病历。,3.盆底功能有关症状调查 盆底功能障碍主要表现在下列方面： 下尿路、生殖道、下消化道、疼痛、性功能等，临床表现复杂多变，为了更客观的反映产妇有关症状，我们推荐一组有关盆底功能症状常用的问卷及对患者生活质量影响情况问卷，根据产妇具体病情酌情选择相关症状的问卷： 盆底功能障碍问卷、 国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、 尿失禁（ICIQ-UI）、 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）、 Cleveland便秘评分系统、 便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）、 大便失禁的严重程度指数评价问卷（FISI）、 大便失禁生活质量评价问卷（FIQLlity）、 性生活质量问卷、 疼痛问卷、 疼痛位置标志示意图、 盆底功能随访表。,4.体格检查 4.1一般检查 产后常规性检查。 4.2专科检查 4.2.1外阴情况 发育是否正常 小阴唇分离情况 处女膜分离情况 会阴体长度 阴裂长度,4.体格检查 4.2专科检查 4.2.2阴道口是否松弛 （1）阴道松弛分度。 正常: 阴道横径能并列容纳2指以下; 轻度松弛:阴道横径能并列容纳23指; 中度松弛:阴道横径能并列容纳34指; 重度松弛:阴道横径能并列容纳4指以上,或合并有会阴度旧裂或阴道前后壁中度以上膨出者。 （2）阴道松紧度分级。 级：阴道中下段弹性好，肛提肌收缩力强，阴道横径可容2指; 级：阴道中段松弛，肛提肌收缩力弱，但阴道口横径可容2指; 级：阴道中下段及阴道口横径均可容2指以上，阴道缩肌收缩力弱或消失。,4.体格检查 4.2专科检查 4.2.3阴道、宫颈情况 检查阴道分泌物情况，宫颈情况。 4.2.4Valsalva运动时 （1）阴道膨出物：阴道前壁（膀胱后壁）、宫颈、穹窿（全子宫切除术后）、阴道后壁（直肠膨出）。 （2）是否有尿道下移。 （3）是否有尿液自尿道口喷出。 （4）是否有粪便或气体自肛门喷出。 （5）会阴体活动度：正常、活动度大。 4.2.5盆腔器官脱垂POP-Q评分,4.体格检查 4.2专科检查 4.2.6下尿路评估 棉签试验 诱发试验 膀胱颈抬举试验 4.2.7下消化道 肛门括约肌张力 4.2.8神经系统检查 骶神经反射（球海绵体反射）,5.实验室检查 根据产妇有关病情需要可以进行： 尿常规 尿培养 阴道分泌物检查 内分泌 血生化 血糖等,6.影像学评估 盆底组织影像学检查： PFM形态学变化（盆底三维超声、MRI） 可以比较客观的了解盆底及盆腔器官解剖信息，其他可能存在的病理情况，盆底组织解剖、甚至损伤信息。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.1盆底肌力（肌力、耐力）评定参照参考文献 王玉龙.康复功能评定学M北京：人民卫生出版社,2012:96-100。 7.1.1维肌纤的分类 类肌纤维：慢纤维，维持盆底的支持功能起重要作用。 特点：强直收缩，长而持久，不易疲劳。 耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70% 耻骨-尾骨肌90% 髂骨-尾骨肌68% 类肌纤维：快纤维，是高强度运动时的主要动力。 特点：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳。 a类肌纤维、b类肌纤维、c类肌纤维 浅层肌多为类纤维，保证控尿、控便和性生活功能正常发挥,7.盆底电生理及生物力学评估 肌力（musclestrength） 是指肌肉收缩产生最大的力量，又称绝对肌力。 耐力（endurance） 是肌肉持续性维持一定强度的等张收缩或做多次一定强度的等张收缩的能力称为耐力。 耐力可分持续耐力和重复耐力 其大小可以用从开始收缩直到出现疲劳时已完成的收缩总次数或所经历的时间来衡量。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.1.2肌力的测定 方法很多有传统的手法测试，也有使用各种器械和仪器进行的等长测试、等张测试及等速测试。 7.1.2.1目前常用的方法手法肌力测试（MMT）,7.盆底电生理及生物力学评估 7.1.2.2仪器测量可以避免手法测量中的人为因素，还可以数字化显示具体数值，便于分析、对比。 （1）压力测量：通过气囊、传感器、专用描记仪等，运用生物力学原理，测量尿道、阴道和肛门内压力，评估盆底肌肉的控制力和强度目前有简易的仪表型和数字化的专用仪器测量。 （2）肌电测量：使用腔内（阴道或直肠）表面电极，通过专用仪器描记盆底肌动态肌电图，了解盆底肌整体功能，以及各类型肌纤维的功能。可以数字化显示，便于统计、分析。常用测量指标有：最大收缩肌电位、类肌纤维耐力及疲劳度、类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌与腹肌收缩协调性。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.2盆底肌电生理评定方法 表面肌电图（sEMG），也称动态肌电图或运动肌电图，是用表面电极采集肌肉活动产生的电活动的图形，即肌肉兴奋时所产生的电变化，利用表面电极加以引导、放大、记录后所得到的图形，经计算机处理为具有对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标，用于评价神经肌肉功能。 常用的分析指标包括： 最大募集肌电位（最大收缩肌电位）、 类肌纤维耐力及疲劳度、 类肌纤维耐力及疲劳度、 盆底肌张力、 盆底肌与腹肌收缩协调性,7.盆底电生理及生物力学评估 7.3盆底肌张力评定 肌张力（muscletone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。 根据被检测者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为3种情况： 肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平； 肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平； 肌张力障碍：肌张力损害或障碍，如齿轮样强直和铅管样强直。常用的分级方法有神经科分级见表3。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4盆底张力功能 7.4.1盆底张力功能的评价指标 盆底肌静态张力：指人体在安静状态下，充分放松盆底肌肉时，肌肉保持的紧张度，它是维持盆底肌肉正常活动的基础。 盆底肌动态张力：指人体在主动收缩盆底肌肉时，肌肉的紧张度，它是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。 盆底肌收缩力：患者有意识的收缩盆底肌肉时的收缩力量。 类肌纤维反射：又称肌牵张反射，是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。这一反射在控尿功能中发挥重要作用。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4盆底张力功能 7.4.2盆底张力功能评价指标的意义 盆底张力功能用来评价盆底肌肉、筋膜、结缔组织张力的病理改变及肌肉主动收缩功能。指标具有客观性、可量化、重复性强的优势。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.3盆底张力功能诊断正常范围 盆底肌静态张力：221259g/cm2。 盆底肌动态张力：卵泡期450g/cm2； 排卵期600g/cm2。 5 时盆底肌收缩力（平均值）：200g/cm2。 10时盆底肌收缩力（平均值）：200g/cm2。 类肌纤维反射：5。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.4盆底张力功能的检测方法 7.4.4.1盆底肌张力测试 （1）膀胱截石位。 （2）将套有保护套的电子张力器完全合拢，蘸取石蜡油，沿阴道后壁缓慢放入阴道中部，张力器的两个钳嘴贴紧阴道后壁肌肉。 （3）进行张力检测。 （4）匀速张开钳嘴（角度一般设定为15），患者感觉疼痛或不适时，应立即停止扩张，记录结果。 （5）合拢张力器，待患者充分放松后重复进行第2次检测。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.4盆底张力功能的检测方法 7.4.4.2肌肉收缩力测试 （1）将张力器张开至5；嘱患者收缩会阴，并持续10s。 （2）将张力器张开至10，嘱患者收缩会阴，并持续10s。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.4盆底张力功能的检测方法 检查结束，程序自动计算患者的会阴张力及收缩力量，并与常量进行比对。点击测试结果分析键后，程序自动分析患者的肌张力、肌收缩力的曲线，并作出初步诊断及提出治疗建议。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5结果判定及临床意义 7.4.5.1张力绝对值曲线结果分析 （1）静态张力值（）(无负重基础张力)低下。 诊断方法: 角度为1时，患者曲线值低于正常值，可以诊断静态张力低下。 临床意义：患者类肌纤维有受损。 提示：通常患者的张力曲线均低于正常值曲线。,正常曲线,病人1 曲线,病人12曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,静态张力值（）(无负重基础张力)低下,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5结果判定及临床意义 7.4.5.1张力绝对值曲线结果分析 （2）动态张力（CA）（负重张力）低下： 诊断方法：在张开角度为5前，患者的曲线正常值，但在张开角度5后，患者曲线值低于正常值，可以诊断动态张力低下。 临床意义：反射弧的传出纤维或肌肉有损，尤其是a与b纤维。如果曲线下降后趋于平稳或再度上升，提示神经传导较慢；如果曲线下降至零点，则提示周围神经严重受损。,正常曲线,病人曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,动态张力（CA）（负重张力）低下,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5结果判定及临床意义 7.4.5.1张力绝对值曲线结果分析 （3）张力变化相对值曲线分析： 诊断方法：在1起点处，将患者的绝对曲线与正常曲线重叠，观测两个曲线吻合程度。 正常值：患者曲线与正常曲线吻合,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5.2张力绝对值曲线的临床意义 （1）盆底肌肉发达：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，并且可以控制肌肉收缩。 盆底肌肉痉挛：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，但无法控制肌肉收缩。,VIVALTIS Centre de Recherche et Dveloppement pour la Physiothrapie,盆底肌肉发达：可以控制肌肉收缩。 盆底肌肉痉挛：无法控制肌肉收缩。,5,10,50 %,100 %,正常曲线,病人曲线,57,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5.2张力绝对值曲线的临床意义 （2）类肌肉障碍:在5前，患者的曲线低于正常值。 （3）类肌肉障碍：在5前，患者的曲线高于或等于正常值，5后曲线值低于正常值。 （4）类肌肉反射障碍： 在5时，患者曲线值无折点，诊断类肌肉反射缺失； 在5后出现折点，诊断2类肌肉反射延迟。,正常曲线,病人1 曲线,病人2曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,静态张力值（）(无负重基础张力)低下类肌肉障碍 病人2曲线： II类肌肉反射障碍（延迟）,正常曲线,病人曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,动态张力（CA）（负重张力）低下类肌肉障碍,7.盆底电生理及生物力学评估 7.4.5.2张力绝对值曲线的临床意义 （5）韧带严重障碍:12后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降，指标值在2041之间。 （6）结缔组织严重障碍：12后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降。指标值在20以下。 （7）肌肉纤维化：15之间，患者曲线高于正常曲线；5后,患者曲线低于正常曲线，提示异常的抗力。,活动性减低+盆底筋膜松弛: 病人曲线在整个第一阶段位于正常曲线之上，之后快速下滑，意味着病人肌肉纤维化，并且盆底筋膜营养状况异常.,5,10,50 %,100 %,正常曲线,病人曲线,7.盆底电生理及生物力学评估 7.5盆底控尿功能 7.5.1盆底控尿功能评价指标 A3反射 生物场景反射 盆底动态压力,7.盆底电生理及生物力学评估 7.5.2盆底控尿功能评价的意义及检测方法 7.5.2.1 A3反射： 是控尿反射中非常重要的反射。当膀胱储存尿液到一定程度时，膀胱逼尿肌收缩，膀胱压力增加，身体反射性收缩盆底肌肉，从而反射性的抑制膀胱逼尿肌收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液。 （1）A3反射检测方法:在波幅40%的类肌纤维黄色模块基础上，有1个60%70%的a类纤维模块。嘱患者按照模块收缩盆底类肌纤维，在此过程中嘱患者咳嗽，观察盆底肌肉收缩曲线有无出现峰值以及出现峰值的时间。 （2）A3反射检测结果判定：A3反射正常时，盆底肌肉收缩出现峰值并且峰值的出现时间早于咳嗽时腹压峰值的出现时间。 （3）A3反射检测的临床意义：A3反射异常时，提示患者控尿异常。,A3反射,7.盆底电生理及生物力学评估 7.5.2盆底控尿功能评价的意义及检测方法 7.5.2.2生物场景反射 是控尿反射中非常重要的反射。正常情况下，患者在咳嗽、打喷嚏或搬重物、爬楼梯等场景下，腹压突然增加，膀胱压力也随之增加（膀胱逼尿肌没有收缩），身体反射性的收缩盆底肌类肌纤维，使尿道压力增加，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力突然增加时出现的漏尿。 （1）生物场景反射检测方法：图中黄色模块为设备模拟场景反射曲线，医生可根据患者不同场景下的漏尿情况选择所需检测的场景模块。 （2）生物场景反射检测结果判定及临床意义：场景反射不佳：盆底肌肉不能随场景反射曲线收缩自如。提示可能有张力性尿失禁等功能障碍。,生物场景反射,7.盆底电生理及生物力学评估 7.5.2.3阴道动态压力 患者主动收缩盆底肌时产生的阴道内压力值。 正常值为80150cmH2O。 （1）阴道动态压力检测方法：应用PHNEIXUSB2将压力球囊外用无油避孕套包裹后，蘸取石蜡油，轻柔地将其放入阴道中部。向球囊内注入适量气体，使球囊与阴道壁充分接触为宜。嘱患者应用最大力量收缩盆底肌肉，此时阴道盆底肌肉对球囊产生的压力即为阴道动态压力。 （2）阴道动态压力结果判定及临床意义。 阴道动态压力下降： 临床表现为盆底肌肉控尿功能异常、性功能障碍可能。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.5.3盆底控尿功能诊断(正常范围) （1）A3反馈正常。 （2）生物场景反射良好。 （3）盆底动态压力：80150cmH2O。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.6性功能方面检查 盆底性功能检测：参与性生活的肌肉有盆底深层和浅层肌、腹部肌肉群和大腿肌肉群等。正常性生活时盆底肌肉的反应曲线如图。,2019/8/23,71,可编辑,7.盆底电生理及生物力学评估 7.6性功能方面检查 7.6.1盆底性功能检测方法及结果判定 7.6.1.1性高潮障碍 （1）性高潮障碍检测方法：电极：A1通道用盆底肌肉治疗头（肌电型）或E通道用压力型探头，置于阴道内，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性电极，贴于股四头肌上。选择PHENIXUSB8程序中的“性高潮障碍检测”。如图4所示。 （2）性高潮障碍检测结果判定：如曲线图上无二类肌纤维收缩的部分，提示患者可能有性高潮障碍。,7.盆底电生理及生物力学评估 7.6性功能方面检查 7.6.1.2性欲低下 （1）性欲低下检测方法：电极：A1通道用盆底肌肉治疗头（肌电型）或E通道用压力型探头，置于阴道内，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性电极，贴于股四头肌上。选择PHENIXUSB8程序中的“性欲低下检测”，在进行此方案检查的同时，让患者观看测试视频，观察患者是否有性生物反馈肌电信号存在。 （2）性欲低下检测结果判定：如图5中显示有肌电信号，提示患者无性欲低下；如无肌电信号，则提示患者可能存在性欲低下。同时，须对患者进行盆底张力功能检测及盆底肌肉压力、肌力、疲劳度检测；判断患者是否并发其他盆底功能障碍（尿失禁、脏器脱垂、疼痛）,7.盆底电生理及生物力学评估 7.6性功能方面检查 7.6.1.3性唤起障碍 （1）性唤起障碍检测方法：电极：E通道用压力型探头，置于阴道内，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性电极贴于股四头肌上，选择PHENIXUSB8程序中的“性唤起障碍检测”。用棉签对阴蒂或阴唇进行性刺激及观看15min测试视频前后用此方案进行检查，观察患者在性刺激及观看15min测试视频前后是否有压力差。如图6所示。 （2）性唤起障碍检测结果判定：如果刺激前后有阴道内压力改变，则提示患者有性唤起功能；如果无压力改变，提示患者可能存在性唤起障碍。同时，须对患者进行盆底张力功能检测。,8.盆底康复治疗效果评估及随访 8.1随访内容 症状 功能影响 体检 出现新的病情等情况 必要时进行系统盆底功能评估,8.盆底康复治疗效果评估及随访 8.2康复疗效评价 8.2.1有效主观性评价：症状缓解，有关症状问卷及生活 质量问卷改善。 有效客观性评价：体征恢复，POP-Q评分改善，辅 助检查指标改善。 8.2.2无效主观性评价：症状未见缓解甚至加重，有关症 状问卷及生活质量问卷未见改善。 无效客观性评价：体征未见恢复，POP-Q评分未见 改善，辅助检查指标未见改善。,8.盆底康复治疗效果评估及随访 8.3长期随访方式 电话 医院复诊 8.4随访过程时间框 产后6周（基线） 产后6个月（干预结束） 产后12个月（随访） 后续随访观察期： 育龄妇女盆底功能随访观测 围绝经期妇女盆底功能随访观测 绝经后妇女盆底功能随访观测 老年及高龄妇女盆底功能随访观测,第三部分：产后盆底康复措施及实施方案,1产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 1.1盆底康复治疗适应证 （1）为预防盆底功能障碍性疾病发生，产后妇女的常规性盆底康复，特别是妊娠及分娩过程对盆底组织有明显损伤的产妇。 （2）妊娠期及产后出现盆底功能障碍的有关症状。 （3）产后存在生殖道脱垂、膨出等临床体征。 （4）产后出现如慢性疼痛等与盆底功能相关的异常。,1产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 1.2盆底康复治疗禁忌证 （1）产后恶露未净或月经期：禁止使用阴道内的器械进行相关康复治疗。 （2）产妇有精神及心理障碍；痴呆、癫痫等神经系统疾病。（3）合并有恶性肿瘤的患者。 （4）泌尿生殖道活动性感染。 （5）安装心脏起搏器的患者。 （6）伤口感染或有手术瘢痕裂开风险产妇。 （7）合并其他病史产妇在选择康复前请相关专科会诊，并在审慎评估后再开始进行。,1.产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 1.3产后盆底康复要点及康复后巩固性措施,影响产后盆底康复效果的关键因素是： 产妇盆底损伤情况 科学指导的康复过程 康复后的巩固措施,1产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 1.3产后盆底康复要点及康复后巩固性措施 产后盆底康复应掌握如下要点 （1）康复前系统的盆底功能评估。 （2）盆底功能障碍性疾病的预防性干预及治疗应从产后恰当时机及时开始进行。 （3）利用电刺激技术和生物反馈等康复措施，帮助产妇唤醒受损盆底肌肉的本体感觉；学会主动控制盆底肌肉收缩放松，掌握正确的盆腹肌肉的协调运动，提高盆底肌肉自我运动和控制能力，维护良好盆底功能。,1.产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 产后盆底康复应掌握如下要点 （4）根据盆底功能损伤情况制定个性化的治疗方案 通常给予1015次盆底康复治疗。 对伴有尿失禁、子宫脱垂、骶神经损伤等的产妇，于首个疗程治疗结束3个月后根据病人情况给予第2个疗程的康复治疗。 康复治疗的产妇在产后第1年内每3个月复查1次，酌情强化康复治疗。 第25年建议给予半量的康复治疗。 长期随访。,1.产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点 产后盆底康复应掌握如下要点 （5）指导产妇选择健康生活方式：控制体重、避免长期负重、合理健康饮食等。 （6）产后盆底康复措施强调的是专业指导的盆底康复，并且根据不同的情况实行个体化的康复治疗方案，对于有相应疾病的产妇需要根据病情需要制定针对性的康复计划。,2产后盆底康复规划 2.1产后不同时间段的盆底康复 产后盆底康复应遵循整体康复、终身随访的原则。 在不同时期，制定不同的盆底康复治疗方案。 2.1.1产后42d以内 一般不能进行器械辅助的盆底康复，只能通过自行适应性盆底肌锻炼促进产后盆底功能的恢复。进行盆底功能维护有关健康指导，有相关盆底功能障碍（如尿潴留）及时对症处理。,2产后盆底康复规划 2.1.2产后42d开始到产后3个月 该时期是盆底组织及肌肉康复关键时期，全面康复前，在检查评估后，可以开始进行以电刺激及生物反馈等为主要手段的系统个性化盆底康复治疗措施，治疗同时可让产妇在家中进行自我盆底肌康复锻炼作为辅助，有条件的产妇应该使用盆底康复器辅助训练。 2.1.3产后3个月至产后1年 产妇的身体康复更接近理想状态，此时间段，应注重康复后效果的评估及随访，以及康复效果的巩固；如有盆底功能相关问题应该进行必要的补充或强化性盆底康复。,2产后盆底康复规划 2.2产后盆底康复方案选择根据产妇具体情况有不同方案可供选择： （1）普遍性指导方案： 宣教、手法辅助、凯格尔训练人人享有 （2）重点预防方案： 宣教、手法辅助、使用盆底康复器辅助更多能选择 （3）推荐性预防方案： 预防性干预措施、盆底康复器辅助有条件的选择 （4）针对性治疗方案： 预防性干预措施、强化性盆底电生理治疗。,3前期准备阶段 3.1产后盆底功能障碍性疾病的健康教育 3.1.1目的 宣教是盆底功能障碍性疾病防治产后盆底康复重要的基础性工作，让更多产妇了解盆底功能障碍性疾病危害及产后盆底康复防治的重要意义，积极主动参与到防治工作中，让更多产妇受益。 3.1.2宣教内容 针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括有关生理解剖常识、盆底功能障碍性疾病发病概况、危害、临床表现、防治常识、产后预防的重要价值等内容。,3前期准备阶段 3.2产妇盆底的自我适应性康复锻炼 自我康复训练是通过盆底肌适应性锻炼来为后续盆底康复做准备。 指导产妇开展产后盆底康复操，简单易学，关键在于需要向产妇强调：掌握动作要领才能使盆底肌得到合理锻炼。,3前期准备阶段 3.3产后尿潴留辅助电生理治疗 对产后尿潴留患者给予电刺激治疗，可有助于产妇自行排尿，帮助产妇解决尿潴留问题。电刺激可促使膀胱及有关肌肉节律运动，促进膀胱恢复功能。 以下为推荐的电刺激治疗方案：每次15min，每天12次，作为参考，可根据患者治疗情况酌情调整次数和参数。 尿潴留方案1：频率35Hz，脉宽200s，时间20min。电极片：50mm50mm黏性电极片。位置：一个电极片置于S3位置，一个电极片置于膀胱区域处。 尿潴留方案2：频率1-4-1Hz，脉宽270-230-270s，时间30min。电极片：50mm50mm黏性电极片。位置：两个电极片均置于膀胱区域处,4产后盆底康复实施阶段 、 4.1产后盆底功能筛查及评估 盆底系统康复理想时间段：一般产后42d开始到产后3个月。 在此时间段开始进行康复前的临床基本评估，有条件的单位可根据产妇情况进行系统的临床研究性评估。根据筛查和评估的结果为产妇制定系统的盆底康复治疗计划。,4产后盆底康复实施阶段 4.2产后盆底康复治疗计划的制定 制定个体化的康复方案： 内容包括适合产妇个人情况的治疗方法、设备参数、治疗时机、疗程等。 计划的制定首先需要明确治疗的目标。 多数女性产后表现为不同程度的肌力下降、器官脱垂、尿失禁、慢性盆腔痛及性功能障碍等常见症状及体征。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.1康复治疗的治疗目的 （1）用低频电刺激提高肌纤维运动能力（肌电位到20V以上），提高肌肉本体感受器敏感性，改善肌肉及盆腔组织内环境（血液循环等）。 （2）加强盆底深层1类和2类肌力，使其恢复到4级以上、疲劳度不低于-1%。 （3）盆腹肌肉协调收缩能力训练（卧位、站立位），以保证在运动时盆底肌肉的张力和阴道压力。 （4）改善盆底肌肉结构、神经电生理异常、代谢异常，间接纠正盆底结构破坏、阴道张力功能异常等。 （5）促进神经功能损伤康复、恢复或建立神经反射等。 （6）恢复盆腹动力学：对腹直肌分离、体态异常、盆腹肌肉收缩的不协调进行纠正。 总而言之是促进盆底功能的全面康复。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.2针对性的治疗方法选择 4.2.2.1盆底支持系统功能障碍 （1）主动支持系统功能障碍。表现为产后盆底肌肉收缩异常，采用电刺激和初级的康复器训练，提高盆底肌肉收缩质量和能力。 （2）被动支持系统功能障碍。表现为产后盆底筋膜损伤、纤维化、粘连及瘢痕，采用电刺激联合生物反馈的整体训练方法。 （3）混合支持系统功能障碍。表现为并发盆底神经损伤、耻骨分离、产后形体变化、产后脊柱有关问题等，应采用病因治疗及盆-腹协调性生物反馈训练等综合性治疗措施。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.2针对性的治疗方法选择 4.2.2.2肌电图异常 （1）产后盆底肌肌力下降选择电刺激及提高1类或2类肌力的生物反馈治疗。 （2）产后盆底肌疲劳度增加选择提高1类或2类肌疲劳度的生物反馈治疗。 4.2.2.3产后阴道压力及张力异常 （1）阴道压力下降选择提高阴道压力的生物反馈治疗。 （2）阴道张力降低选择提高阴道张力的生物反馈治疗。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.2针对性的治疗方法选择 4.2.2.4产后场景生物反馈异常 （1）当突发动作而盆底肌无法快速反应时，选择A3反射生物反馈治疗训练。 （2）腹压突然增加时，腹部及盆底肌出现不协调收缩，选择盆腹肌协调训练。 （3）当跑步、跳跃时，盆-腹腔器官上下快速移动而盆底肌不能进行有效收缩时，应在2类肌纤维训练达4级后，进行场景训练。 （4）根据不同的职业，选择相应的职业场景训练。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.3操作流程 4.2.3.1首先解决产妇的症状 电刺激12次，治疗有效的关键是分清1类还是2类肌纤维受损。 4.2.3.2盆底肌肉的1类和2类肌力达到4级以上 此时个体化的条件电刺激联合生物反馈加用家庭盆底康复器联合方案首选。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.3操作流程 4.2.3.3场景生物反馈 4级肌力以上者，每周治疗2次。 （1）突发动作时无法快速反应而导致尿失禁：选择A3反射2次。 （2）腹压突然增加或站立位等体位变化或性生活时尿失禁：用盆-腹肌肉协调收缩生物反馈，选择8通道双屏显示，先腹部收缩0.5s后盆底肌肉协调收缩反馈2次，咳嗽或站立体位或运动下的尿失禁，场景生物反馈2次。,4产后盆底康复实施阶段 4.2.3操作流程 4.2.3.3场景生物反馈 （3）脊椎前凸或后凸、产后尿失禁：选择8通道多屏显示 最大尿道闭合压反馈2次 腹部肌肉增强电刺激联合生物反馈2次 腰肌放松电刺激2次 背肌收缩电刺激2次 腹部瘢痕松解软化10次,4产后盆底康复实施阶段 4.2.3操作流程 4.2.3.3场景生物反馈 （4）跑步、跳跃等情况出现尿失禁： 先盆底肌肉收缩0.5s后腹部肌肉收缩生物反馈2次； 再选择8通道双屏幕显示，2类肌纤维反馈2次。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 在盆底功能的系统筛查评估分析后，根据治疗目的制定相应的康复治疗计划。 在盆底康复治疗过程中包括以下具体的康复措施： 手法按摩辅助 盆底肌锻炼 盆底康复器辅助训练 生物反馈 电刺激 综合技术应用,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.1手法按摩 适应证： 适合唤醒产妇肌肉的本体感觉 教会产妇盆底肌肉的自主收缩 缓解盆底肌肉的痉挛和疼痛 注意：按摩过程中找到盆底肌肉的痛点，力度适中，由轻至重，由浅至深，以患者感觉舒适有热胀感为宜。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.1手法按摩 操作流程： （1）膀胱截石位或患者取平卧位，两膝弯曲外展。 （2）手涂润滑油，以大拇指指腹的力量按摩会阴中心腱外侧，食指与中指置于阴道内进行按摩，同样的方法来回按摩两侧大小阴唇，用大拇指指腹置于阴道内肛提肌，或食指和中指指腹置于阴道内肛提肌，沿骶骨至肛门处来回进行按摩。 （3）每次30min，每个疗程1015次。 （4）在手法按摩过程中指导产妇进行盆底肌收缩训练,帮助产妇学会盆底肌收缩训练。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.2盆底肌肉锻炼（Kegel训练） 为最经典的非手术治疗方法，是盆底康复基础性内容，对尿失禁、子宫等轻度脱垂，改善性生活质量，产后盆底的康复都有一定的疗效，可加强盆底肌肉运动能力，改善尿道、肛门括约肌的功能。 专业人员指导下训练能获得更理想效果。该法是有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩训练，专业人员可用手法指导产妇学会正确训练方法。 一般嘱产妇做收缩肛门阴道的动作，每次收紧不少于3s后放松，连续做1530min，每日进行23次，或每日做150200次，68周为1个疗程，一般46周患者有改善。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.3盆底康复器辅助盆底肌锻炼 盆底康复器又称阴道哑铃。 适应证：辅助指导盆底肌的康复，产妇可居家巩固维持盆底康复治疗的效果。 其由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊形状和体积相同，质量2068g，或质量相同直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出。 盆底康复器常分5个重量级，编号为15，质量逐步增加。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.3盆底康复器辅助盆底肌锻炼 优点：费用低，简单、方便、安全、有效，属初级的生物反馈，可进行家庭康复锻炼，可长期训练，持久使用。 操作流程详见流程图（图1） 注意事项： 尾部胶绳应留于阴道外以便于取出康复器； 收缩盆底肌肉时，避免收缩腹肌、臀大肌等肌肉，专注于盆底肌收缩训练； 注意循序渐进，逐步增加难度及强度，一般训练3个月后评估康复效果。,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.4电刺激治疗 4.3.4.1盆底肌肉特点,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.4电刺激治疗 4.3.4.2盆底肌的电刺激治疗原则,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.4电刺激治疗 4.3.4.3盆底肌电刺激的应用范围 （1）唤起肌肉本体感受器： 先行盆底肌力的电诊断，如盆底肌力0级，首要的是采用电刺激唤醒肌肉本体感受器。治疗分4个阶段循环进行： 低频脉冲电刺激盆底肌，伴或不伴盆底肌的自主收缩 休息 生物反馈盆底肌主动收缩（肌电图模拟模块指导） 休息 不断进行上述循环达1020min,4产后盆底康复实施阶段 4.3盆底康复措施 4.3.4电刺激治疗 4.3.4.3盆底肌电刺激的应用范围 （2）膀胱逼尿肌的电刺激： A3反射：指的是盆底肌肉收缩，抑制膀胱逼尿肌收缩（抑制副交感神经），可引起膀胱再次充盈。 电刺激模拟这种反射原理，电刺激盆底肌，即能反射性使