课件：年脑血管疾病CerebrovascularDiseasesCVD课件文档资料.ppt

重 点,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则,第一节 概 述,要点提示,脑血管疾病(CVD) ： 是由各种原因导致的急慢性脑血管病变 脑卒中(Stroke) ： 是急性脑循环障碍导致局限性&全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件,流行病学,我国1986-1990年大规模人群调查资料,脑卒中年发病率109.7-217/10万 患病率719-745.6/10万 死亡率116-141.8/10万 男:女=1.3-1.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45-54岁组5-8倍 特征：北方南方 西部东部, CVD是神经系统常见病&多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%-70%的患者遗留瘫痪失语等严重残疾,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法,我国1995年将CVD分为10类：（见表8-1）,表8-1 1995我国脑血管疾病分类简表,脑血液供应,1. 脑动脉系统,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,血流量丰富(750-1000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%-30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液供应,脑血液循环调节及病理生理,灰质的血流量高于白质 脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死） 白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死） 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同 大脑皮质（第3、4层）海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高,脑血管病的病因,1、血管病病变： 高血压性动脉硬化&动脉粥样硬化的血管损害最常见 结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎 先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄） 各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等） 药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损,2、心脏病&血流动力学改变 高血压、低血压血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性 心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤,3、血液成分和血液流变学改变 高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症） 凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病） 4、其他病因 空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛,诊断原则,病史 体格检查 实验室检查 脑卒中危险因素,治疗原则,挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量,治疗&管理措施 卒中单元 溶栓治疗 抗血小板凝集治疗 细胞保护治疗 血管内治疗 外科手术治疗 康复治疗,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,第一节 短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(TIA)：因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失&视网膜功能障碍,临床症状持续10-20分钟、多在1h以内最长不超过24h.不遗留 神经功能缺损症状 CT.MRI无责任病灶 临床症状持续超过1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,病因&发病机制,1、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统&椎-基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动侧枝循环 维持的脑区一过性缺血 2、微栓子形成：,3、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病,临床表现,1、一般特点 好发于中老年人（50-70岁） 男性多于女性 多伴有高血压/动脉粥样硬化/糖尿病/高血脂 发病突然、历时短暂，最长时间不超过24h 局灶性脑&视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症 反复发作,2、颈内动脉系统TIA 大脑中动脉（MCA)缺血对侧肢体单瘫/轻瘫/面瘫/ 舌瘫/偏身感觉障碍/对侧同向偏盲 优势半球受损失语&失用 非优势半球受损空间定向障碍 大脑前动脉（ACA)人格&情感障碍、对侧肢体无力 颈内动脉（ICA)眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙/失明&对侧偏瘫/感觉障碍，Horner交叉瘫（病侧Horner征/对侧偏瘫）,3、椎-基底动脉系统TIA 单独&伴有肢体瘫痪/感觉障碍，脑干缺血综合症 眩晕/平衡障碍/眼球运动异常&复视/单侧&双侧部/口周麻木,几种特殊表现： （1）跌倒发作：转头&仰头，下肢突然失去张力跌倒， 无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血 （2）短暂性全面遗忘症（TGA):短时间记忆丧失，数分钟- 数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马/海马沟回&穹窿 （3）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲,辅助检查,CT / MRI大多正常 部分病例（发作60分钟)DWI可见片状缺血灶 CTA/DSA可见血管狭窄&动脉粥样硬化斑 TCD可发现颅内动脉狭窄,诊 断,发作病史/典型症状体征/临床表现 PWI/DWI/CTP/SPECT有助于诊断,鉴别诊断,（1）癫痫的部分性发作数秒-数分钟的肢体抽搐& 麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散 /脑电图异常/CT & MRI发现局灶性病变 （2）梅尼埃病：发作性眩晕/恶心/呕吐，发作24h, 伴耳鸣耳阻塞感/听力减退/眼震 （3）心脏疾病：阿-斯综合症/心律失常 （4）其他：颅内肿瘤/脓肿/慢性硬脑膜下血肿/颅内寄生虫,治 疗,1、病因治疗 控制血压/糖尿病 /高血脂 2、预防性药物治疗 （1）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生， 减少TIA复发 阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷75mg/d （2）抗凝药物：肝素/低分子肝素/华法令 3、其他 高纤维蛋白原症降纤酶,预 后,未经治疗&治疗无效 1/3 脑梗死 1/3 继续发作 1/3 自行缓解,第二节 脑梗死 （cerebral infarct ）,脑梗死（cerebral infarct ）,又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍， 导致缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损 分型： 脑血栓形成 动脉粥样硬化&动脉炎 脑栓塞 心源性&非心源性栓子 腔隙性脑梗死 高血压/动脉粥样硬化/微栓子,脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT),是脑梗死最常见的类型 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血 流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经 系统症状体征,病因&发病机制,1、动脉粥硬化 高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上) 常见部位 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部 见部位,2、动脉炎 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等 3、少见病因 药源性(可卡因安非他明) 红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板 减少性紫癜弥漫 性血管内凝血镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等,病理&病理生理 病理 脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20% 病变血管依次为： 颈内A 大脑中A 大脑后A 椎-基底A,病理&病理生理,病理 脑缺血性病变病理分期: 超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经细胞胶质细胞 内皮细胞显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变,中性粒细胞 淋细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成 胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理生理 脑组织对缺血缺氧损害极敏感阻断血流30s 脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止，脑缺血5min 脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元胶质C内皮C 均坏死,急性脑梗死病灶： 周围缺血半暗带(ischemic由中心坏死区 & 周围缺血半暗带 存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,病理生理 缺血半暗带：脑组织损伤时有时间限制的 即时间窗(TTW) 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,临床表现,脑梗死一般临床表现 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &1-2d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,1、颈内动脉闭塞的表现： 30%-40%可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (远端大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,2、大脑中动脉闭塞的表现： 1）主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语 非优势半球体象障碍,2）皮质支闭塞 上部分支闭塞： 病灶对侧面部上下肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 通常不伴意识障碍 下部分支闭塞： 对侧同向性上1/4视野缺损 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,3）深穿支闭塞 最常见的是纹状体内囊梗死： 对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧偏身感觉 障碍/对侧同向性偏盲,3、大脑前动脉闭塞的表现： 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状 (对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性 面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用,4、大脑后动脉闭塞的表现：,主干闭塞取决于侧枝循环 1）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较 下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势 半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。 2）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲/视幻觉/ 面容失认证 3）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘综合征,4、 椎-基底动脉闭塞的表现： 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔,1）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧 脑桥基底部梗死 2）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞， 同侧面神经、展神经& 对侧偏瘫 3）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞， 同侧周围性面瘫、对侧偏& 双眼向病变同侧同向运动不能,4）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉& 大脑后动脉血栓多见于基底 动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 光反应迟钝调节反应存在 (类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍 (中脑&丘脑网状激活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍 (颞叶内侧受累),5）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉 供应延髓外侧的分支动脉 闭塞所致,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带 (border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快,特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死病灶 位于额中回以上肢为主的偏瘫 &偏身感觉障碍/ 情感障碍强握 反射局灶性癫痫主侧病变出现 经皮质运动性失语,皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶枕颞交界区 偏盲, 下象限盲为主 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻 情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍,皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与 深穿支分水岭或大脑前动脉 回返支(Heubner动脉)与大脑 中动脉豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等,出血性脑梗死 (hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后,多发性脑梗死 (multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞 引起的梗死 反复发生脑梗死所致,辅助检查,1、血液化验和心电图检查： 2、神经影像学检查：CT/MRI DSA/CTA/MRA 3、腰穿检查：仅在无条件进行CT检查时 4、TCD:对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛&血管侧 枝循环建立情况有帮助 5、超声心动图检查：可发现心脏附壁血栓等, 对脑梗死 不同类型间鉴别有意义,诊 断,中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态 下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性 脑损害的症状和体征，能用一动脉供血区功能 损伤来解释 CT&MRI发现梗死灶可明确诊断,鉴别诊断,（1）脑出血：CT可发现出血灶,脑梗死与脑出血的鉴别要点,（2）脑栓塞：常有栓子来源的疾病，如心源性 （房颤、风湿性心脏病、冠心病、 心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜 炎。非心源性（颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴) 大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见 （3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和 脑脓肿可呈卒中样发病， CT&MRI检查有助于确诊,治 疗,1、治疗原则 超早期治疗,力争发病后3-6h治疗时间窗内溶栓治疗,个体化治疗,根据患者年龄卒中类型病情程度&基础 疾病采取最适当的治疗,整体化治疗 针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗 和早期康复治疗，对卒中危险因素预防性干预,2、治疗方法,应在卒中单元（SU)中接受治疗 （1）一般治疗:对症治疗，维持生命体征和处理 并发症 1）血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24 -48h Bp220/120mmHg(&平均动130mmHg) 可服用卡托普6.2512.5mg,2）吸氧和通气支持：脑干卒中和大面积梗死等病情 危重患者&气道受累者，需要气 道支持 3）血糖：过高&过低均加重缺血性脑损伤10mmol/L 宜用胰岛素 4）脑水肿：发病后3-5为脑水肿高峰期 20%甘露醇 125250ml,快速静滴,1次/6-12h速尿 20-40mg,i.v注射6-8小时一次甘油果糖 250500ml，1-2次/日还可用七叶皂钠 &1白蛋白辅助,5）感染：意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素 控制感染保持呼吸道通畅吸氧防治炎症 预防尿路感染&褥疮 6）上消化道出血：易发生应激性溃疡，建议常应用 静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）,7）发热：可增加患者死亡率及致残率对于中枢者， 应以物理降温为主，必要时给以人工冬眠 8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高 下肢瘫痪侧避免输液 9)水电解质平衡紊乱：常规进行水电解质监测并加以 纠正 10）心脏损伤：是脑心综合症的表现之一，及时发现 及时治疗 11）癫痫：及时控制癫痫发作,2019/8/23,65,可编辑,（2）特殊治疗： 1) 静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法 尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA） 0.9mg/kg, 最大剂量90mg10%剂量 i.v推注, 其余在60min i.v滴注,溶栓并发症 梗死灶继发出血 溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞,2）动脉溶栓： DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素 i.v滴注,3）抗血小板凝集治疗：阿司匹林&氯吡格雷 4）抗凝治疗：短期应用预防进展性卒中 溶栓后再闭塞肝素低分子 肝素华法令等 5）脑保护治疗：自由基清除剂：依达拉奉 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子,6）血管内治疗：颈动脉狭窄70,考虑支架置入术 7）外科治疗：幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位 效应&脑 疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化 后颅窝减压术,8）其他药物治疗： 降纤治疗：巴曲酶/降纤酶 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究 9）康复治疗：早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,第四节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙,最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状,病因&发病机制,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要 原因 大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓 阻塞深穿支动脉 血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死 空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化 斑块 红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,病理,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支 腔隙-含液体小腔洞软化灶,临床表现,中老年高血压病患者, 男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病,5种常见的腔隙综合征,（1）纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis, PMH),常见约占60% 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视,(2) 纯感觉性卒中 (pure sensory stroke, PSS),较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常 麻木烧灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 对侧丘脑腹后外侧核,(3)共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis, AH),病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+) 病变部位：脑桥基底部/内囊/皮质下白质,(4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准轻度平衡障碍 病灶：脑桥基底部/ 内囊前支&膝部,(5) 感觉运动性卒中 (sensorimotor stroke, SMS),以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫 病灶：丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉 分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞,腔隙状态(lacunar state),反复发作引起多发性腔隙性梗死,严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁,辅助检查,CT可见内囊基底节区 皮质下白质单个&多数 圆形卵圆形病灶边界清晰 无占位效应 MRI显示更清晰 CSF检查正常 EEG无阳性发现,MRI显示腔隙性梗死,诊 断,中老年发病, 长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常 预后良, 多在短期内恢复,鉴别诊断,小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤,治 疗,有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少 腔隙性卒中发病,是预防本病的关键 扩血管药如脉栓通, 增加脑血液供应促进 神经功能恢复 钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善 脑血液循环, 降低腔隙性梗死复发率 活血化瘀类中药 控制吸烟糖尿病高脂血症等危险因素,预 后,本病预后一般良好 死亡率&致残率较低, 复发率较高,第六节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,脑出血（ ICH）,原发性非外伤性脑实质内出血 约占全部脑卒中的20%30% 急性病死率为30-40%,病因&发病机制,1. 病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病 再障血小板减少性紫癜血友病红细胞 增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血 的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流 冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病 理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各10%,高血压性脑出血好发部位,豆纹动脉-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%非高血压性脑出血 多位于皮质下，多无动脉硬化表现,病 理,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病 理,幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,脑疝是脑出血最常见的直接死因,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰 症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,临床表现,（1）基底节区出血 壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动 功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶 对侧凝视不能主侧半球可有失语,丘脑出血 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症 丘脑出血特点 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球 向下偏斜(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(2) 脑叶出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见 顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障 碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,(3) 脑桥出血,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,(3) 脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,（4）中脑出血,罕见 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT 可确诊,(5) 小脑出血,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血:12-24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性 面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔 小而光反应存在肢体瘫&病理反射， 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,（6）脑室出血,占脑出血的3%-5%，分为原发性&继发性 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数),头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍 &局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,辅助检查,CT检查,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚可显示穿破脑室血肿 周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,2. MRI检查,分辨4-5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象根据血肿信号动态变化 (Hb变化影响)判断出血时间 超急性期(0-2h):T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(2-48h):T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d-3w):T1T2WI均高信号 慢性期(3w):T1WI低信号, T2WI高信号,3. DSA,一般不需检查，除非怀疑有以下疾病： 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 4. CSF检查,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,诊 断,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,鉴别诊断,（1）须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑出血 可酷似脑干&小脑梗死(CT, MRI) （2）须与全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病 (糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) (3) 外