课件：头痛马晓辉.ppt

头痛的定义： 头痛（head ache）是常见的急诊症状，指额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。,常见病因,1.颅内病变 2.颅外病变 3.全身性疾病 4.神经症、精神疾病,颅内病变,感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎 占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫病 颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿 其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛,颅外病变,颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病 神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛 其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛,全身性疾病,急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病 心血管疾病：高血压、心力衰竭 中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒 其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等,神经症、精神疾病,神经衰弱及癔症性头痛,发病机制,1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩 2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛） 3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等） 4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛） 5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛） 6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等） 此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。,颅外神经分布： 前头部眶上支（V第1支）； 耳颞神经（V第3支） 后头部-枕大神经（C2后支）； 枕小神经（C2） 耳大神经（C2-3） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经1-3支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经 外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。,头痛的神经解剖学基础,头部痛觉组织： 颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等 颅内：脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、 硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。,颅内痛觉神经分布： 小脑幕上-三叉神经分支 小脑幕下-舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。,临床表现,1.症状 2.体征 3.实验室及其他检查,症状,起病方式 部位 程度与性质 出现与持续时间 诱发和缓解因素 伴随症状,起病方式,1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎 2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：SAH、脑出血、脑外伤 3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等 4.长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能症 5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变,部位,1.偏头痛多位于一侧 2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散 3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射 4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性 5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，往往与病变部位一致或接近 6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射,程度与性质：与病情轻重无平行关系,1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经的分布区放射 2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度，耳有时神经官能性头痛也可相当剧烈 3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度 4.搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛 5.SAH所致的头痛为炸裂样 6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛 7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样 8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感 9.精神性头痛性质多变，部位不定,出现与持续时间,颅内占位性病变往往清晨加剧 鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午 女性偏头痛常与月经有关 夜间发作的常为丛集性头痛 长时间阅读后发生的头痛常为眼源性 神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点,诱发和缓解因素,咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧 腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位而减轻 颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻 偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解,伴随症状,伴剧烈呕吐提示颅内高压 呕吐后减轻可见于偏头痛 伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 伴发热见于感染性疾病 慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝 伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤 伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH 伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤 伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛,临床表现,1.症状 2.体征 3.实验室及其他检查,体征,一般检查：1.生命体征检查；2.心、肺、腹部脏器的常规检查；3.重点检查有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛；4.有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等。 神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征。,2019/8/24,20,可编辑,临床表现,1.症状 2.体征 3.实验室及其他检查,实验室及其他检查,实验室检查：1.常规行血、尿常规，肝肾功能，血电解质等必要的生化检查、免疫学检查、心功能检查；2.腰穿、颅内压力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、病理学检查是非常重要的诊断手段。 其他检查：脑电图、头颅CT及MRI、经颅多普勒等。,诊断与鉴别诊断,诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查，做必要的辅助检查。同时要注意患者的年龄、头痛出现时间、持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓解等情况。,治疗,治疗原则 急诊处理和治疗原发病 1.如为感冒所致，给予解热止痛剂，如NSAIDs 2.颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充低渗液 3.高血压性头痛应积极进行降压治疗 4.感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗 5.颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗 6.耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗 7.对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂 8.扩张性头痛给予麦角胺；松弛收缩的肌肉，给予按摩、热疗痛点普鲁卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭治疗,常见头痛的处理,偏头痛 丛集性头痛 颈性偏头痛 肌收缩性头痛 神经炎性头痛,偏头痛,发作时口服麦角胺咖啡因0.1-0.2g，肌注麦角新碱0.2-0.5mg，有妊娠、动脉硬化、心脑血管疾病者禁用 扩张的颞动脉周围0.5%利多卡因皮下封闭 对病程长、发作频繁、药物治疗效果差者可行颞浅动脉结扎手术,丛集性头痛,发作时使用麦角胺咖啡因，或醋酸泼尼松30mg顿服，连续3日后改为5-20mg，每日或隔日一次，3次后停药。,颈性偏头痛,颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、卡马西平等。 保守治疗无效而症状严重者，可考虑手术治疗。,肌收缩性头痛,按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用镇静剂，在肌肉压痛点用2%利多卡因封闭。 急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松加1%利多卡因封闭。 因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引。,神经炎头痛,神经炎原则治疗 颅表神经部位封闭或口服卡马西平、苯妥英钠治疗 对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引,丛集性头痛,丛集性头痛是一类原因未明的原发性头痛，其临床特征是单侧头部或面部剧烈疼痛，每次发作历时15-180分钟，通常每日固定时间发作1次或数次，伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕等，经历数周或数月。间歇数月或数年后可能再次发生。 A发作性丛集性头痛 占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一般发作期在2周3月，缓解期3月-3年。 B慢性丛集性头痛 占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解。,丛集性头痛,疼痛性质 疼痛程度比较剧烈得多，可以是搏动样痛或跳痛，但多数病人描述是持续性钻痛。常用的形容词有烧灼样、撕裂样钻痛、刺痛或戳痛。疼痛多在晨间和午后睡眠中发生，并且是那样剧烈，以致于迫使病人起床抱头在房内来回走动。间歇期可有上述部位或其周边的持续性钝痛或隐痛。 持续时间 丛集期限一般4-8周，但可有很大差异，无季节分布。每次发作历时15分钟2或3小时。可骤然停止或缓慢消退。个别发作可持续达8小时或更长。在丛集期内，每日发作频率为1-8次，大多为1-3次。 加重或促发因素 含酒精饮料，如饮食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、浓茶、鸡、蛋类。其他如血管扩张剂、硝酸甘油，精神紧张、发热、天气骤变、误餐、睡懒觉等。 其他伴随症状 流泪、结膜充血、Horner征、面色潮红、眼球周围浮肿；鼻塞、流涕；恶心、呕吐、食欲不振；神经系症状：头面部痛觉过敏 、眩晕和轻度共济失调等、颞动脉突起、触痛等。,丛集性头痛,诊断标准 1 剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者可持续15-180分钟 2 疼痛侧至少具有下列1项体征： 结合膜充血、流泪、 鼻塞、流涕、前额和面部出汗、 瞳孔缩小、睑下垂、眼睑水肿 3 发作频率自隔日1次到每日8次 4 符合以上特征的头痛至少出现5次,低颅压头痛,是指脑脊液压力降低（70mmH2O）所致的头痛。 原发性低颅压（CSF70mmH2O） 病因不明。 可能与血管舒缩障碍引起CSF分泌减少或吸收增加有关。,低颅压头