课件：痛风临床诊治及健康指导文档资料.ppt

提 纲,高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 健康指导,高尿酸血症的定义,高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征 痛风的属性 代谢性疾病 风湿性疾病 晶体相关性疾病,嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的疾病,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病, 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,16,痛风急性发作诱因,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风临床表现,辅助检查,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,关节液检测,急性期,间歇期,慢性期,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,影像学,B超 关节B超 肾脏B超,CT 双能量CT,双能量CT,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液中MSUM微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,临床诊断标准,综合性治疗,改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,2019/8/24,35,可编辑,高尿酸血症的治疗建议：饮食控制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 - 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,治疗目标,血尿酸357umol/l(6mg/dl),心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,（1mg/dl=59.45mol/L）,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征； 心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预 防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300 umol/L以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,急性痛风性关节炎的治疗（1）,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。 肾功能不全者应减量使用。 毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAID 。,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月 6个月,高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,急性发作平熄 长期甚至终身使用 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物（1）,57,降尿酸药物（2）,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎 掌握适应征，选择合适药物 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,58,安全合理使用降尿酸药, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,治疗流程,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸， 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L以下； 使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿 pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身使用 通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风 理想血尿酸值为300 umol/L以下,健康指导,生活方式指导：饮食和运动 心理指导：向病人讲解痛风病情特点，使病人对自己的疾病有一个正确的认识。紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风发作,因此要劳逸结合,保证睡眠,生活要有规律,设法消除各种心理压力。,痛风的膳食治疗原则,按含嘌呤的量将食物分为三类： 第一类为含嘌呤高的食物,每100g 食物含嘌呤1001 000mg。 动物内脏: 肝、肾、胰、心及脑等； 肉馅、肉汤(各种肉禽制的浓汤或清汤) ； 鱼类: 鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝； 禽类:鹅、鹧鸪。还有酵母(酿造或烤面包用) 。 以上食物在急性与缓解期禁用,第二类含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90100mg。 肉类: 牛、猪及绵羊肉。 菜类: 菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等,在缓解期可用。 第三类含微量嘌呤食品,可用食物如牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖、咖啡、可可。可在缓解期食用。在病情轻者可适量食用煮过弃汤瘦肉、鱼类及禽类。,急性期:在急性期应严格限制含嘌呤高的食物以免外源性嘌呤的过多摄入,可选用第三类含微量嘌呤的食物。以牛奶、鸡蛋为膳食中主要的优质蛋白质来源和精白米、白面为热量的主要来源。选含嘌呤低的蔬菜和水果,限制脂肪量。 缓解期: 给予正常平衡膳食,以维持理想体重和正常血尿酸水平,由于蛋白质摄入能加速痛风患者尿酸的合成,故蛋白质每日不宜超过1g/ kg 体重。避免第一类食品,有限量地选用第三类含微量嘌呤食品。缓解期时每周有两天膳食选用第三类食品,5 天选用第二类含中等量嘌呤的食物。,维生素、水与盐:痛风和高尿酸血症患者在饮食中各种维生素与无机盐应供应充足,更注意维生素B 及C 的补充,维生素B和C 能促进组织内沉着的尿酸盐溶解。因尿酸易溶解于碱性液中,膳食中多食用碱性食物,使尿液呈碱性反应,促进尿酸的排出。菜肴宜清淡低盐,因