课件：肠易激综合征PPT课件.ppt

中国肠易激综合征诊断治疗共识及功能性胃肠病罗马标准,南京市第一医院消化科 林惠华,2004年师奶杀手,曼森太太住在一幢老式房子中，地窖中有大量的宝藏她却浑然不知。希金森教授（汤姆.汉克斯饰）知道后精心组织了一群所谓的各类“怪才”来掘宝。当爆炸破坏、挖通隧道找到宝藏后，出现了这样的一幕,中国IBS诊治共识意见发布于2003年,诊断标准,推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马诊断标准。 过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有以下3项症状中的2项： 腹痛或腹部不适在排便后缓解； 腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变； 腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变。,诊断标准,以下症状不是诊断所必备，但属IBS的常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断： 排便频率异常(每天排便3次或每周排便3次)； 粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)； 粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)； 黏液便； 胃肠胀气或腹部膨胀感。 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。,IBS的罗马诊断标准,病程至少6个月，近3个月满足诊断标准 反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现： 排便后症状改善 发作时伴排便频率改变 发作时伴有大便性状（外观）改变,IBS罗马诊断标准,支持症状 排便频率异常 每周3次排便或 每天 3次排便 粪便性状异常 块状便/硬便或 松散便/稀水便 排便费力 排便急迫感、排便不尽感、排黏液,分型,根据临床症状，IBS可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型。 腹泻为主型：符合下列症状、项中之1项或以上，而无、项；或有、 项中之2项或以上，可伴、项中之1项，但无项。 便秘为主型：符合下列症状、项中之1项或以上，而无、项；或有、 项中之2项或以上，可伴、项中之1项。 腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。,分型依据的症状： 每周排便3次；块状或硬便；稀烂便或水样便；排便费力；排便急迫感。,IBS罗马分型,硬或块状便：Bristol分级12级；糊状或水样便： Bristol分级67级,肠易激综合征的一些解释,IBS是 一个综合征或一组症状 与几种常见的焦虑疾病有关 影响大肠和小肠,IBS不是 感染、炎症、恶性疾病 精神疾病 不会导致结肠炎,肠易激综合征是一个疾病吗？,疾病Disease：不舒服或紊乱。-牛津字典 疾病定义：能够客观确定的身体功能的紊乱； 按上所述：肠易激综合征是一个疾病。,N.J.Talley，1999,IBS知多少？我国医生调查,IBS患者诊断/误诊百分比,Base (response): 80,IBS患者误诊为慢性胃炎的百分比最高,大多数医生缺乏IBS诊断和亚型的知识； 大多数医生很容易将IBS与FMD联系起来； 仅有少部分医生知道IBS的诊断标准，或者诊断、治疗时结合IBS亚型,IBS诊断方式的百分比,知道Manning或Rome标准,知道IBS亚型的医生的百分比,No,Yes,根据症状进行排他性诊断，不知道Manning或Rome标准,IBS知多少？我国医生调查,IBS知多少？我国医生IBS亚型正确诊断率,IBS亚型准确诊断的百分比,Base (response): 80/29/24/24,C- IBS患者被准确诊断的百分比是最低的,IBS的流行病学地理分布,11%19%,23%,F:M = 2:1,16%,8.5%,7% Manning,12% RomeI,11%Rome,9%,Brazil,尼日利亚,30%,IBS的性别分布,西方国家IBS女性高于男性（2-3F：1M） 中国、印度、斯里兰卡男性可能更多 发病率差异较大：标准、人群、研究方法有关,Drossman , 杨云生 et al.,IBS发病率的年龄分布,1534岁 13.5 % 3544岁 13.0 % 45岁以上 9.4 %,Ref: Novartis Data,儿童较少 通常在成年的早期出现 随着年龄增加，发病率下降 可持续终生,IBS在不同职业的分布,学生 13.6% 1 知识分子 10.5% 2 士兵 9.5% 工人 8.5% 农民 6.3% 3,1 or 2 vs 3, p 0.05,潘国宗, et al. 2000,IBS的危险因素,明显关系的因素,对生冷食物、水果、饮酒、天气、疲劳、心理刺激、感染腹泻、IBD、腹部手术etc,无明显关系的因素,NSAID、年龄、性别、体重、饮用水、教育水平、接触宠物,Locke GR,et al. 2000,IBS医疗费用,现代医学强调卫生经济、生活质量,Russo et al, 1999,IBS,USA : 消化病诊断费用比例,IBS：诊断费用,在美国是消化科医师诊断最多的疾病 一般门诊中第四个最常见的消化疾病 我国：慢性胃炎、肝炎、慢性结肠炎（IBS）、GI肿瘤、GERD等,Everhart & Renault, 杨云生 et al.,IBS：就诊状况,多数人不就诊 约1050% IBS去医院 西方女性病人去医院多 我国男、女差别不大，男性似乎多于女性 社会、文化因素可能影响就诊,IBS：经济负担,直接损失 - 就诊费 - 诊断检查 - 药物 间接损失 - 误工,Drossman et al, 1993 ；Wells et al, 1997,IBS病人与无功能性胃肠病的人比较 误工多3倍 更经常的太累而不能工作 更频繁的就诊,IBS：间接损失,Hahn et al, 1999,IBS：罗马诊断标准(2006),病程至少6个月，近3个月满足诊断标准 反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现： 排便后症状改善 发作时伴排便频率改变 发作时伴有大便性状（外观）改变,排便频率异常 每周3次排便或 每天3次排便,粪便性状异常 块状便/硬便或 松散便/稀水便 排便费力 排便急迫感、排便不尽感、排黏液,IBS：警惕性表现(Red flags or card),直肠出血 体重下降 持续腹泻 近来发生的持续腹胀 贫血 发热 50 years 以上病人刚发病 肠癌或IBD家族史,Heaton Paterson et al, 1999,肠镜检查 大便检查 血检查 影像检查,进一步检查,诊断步骤,在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。 检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。,诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查：这一项至关重要 “报警症状和体征”，包括如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时 新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄40岁者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。 无上述情况、年龄40岁、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查。可视情况选择相关检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。,诊断步骤,实验室和器械检查：根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病选择相关检查。 科研病例选择，下列项目为基本的必备检查： 血、尿、粪(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)常规，粪便细菌培养； 血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉； 结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查； 腹部B超检查。 随诊：有助于发现隐匿的器质性疾病。,2019/8/24,31,可编辑,肠易激综合征诊断流程,IBS罗马诊断标准,诊断性筛选： 三大常规、血沉、血生化、甲状腺功能等,器质性疾病征象 或大于50岁症状新发作 或症状严重改变,完成诊断性检查,无器质性疾病征象 或年龄小于50岁慢性复发性症状,以主要症状为基础诊断,未发现明显异常,Am J Med 1999,107:20s-6s,治疗,治疗目的是消除患者的顾虑，改善症状，提高生活质量。 治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。 注意治疗措施的个体化和综合运用。,一般治疗,告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。 通过详细询问病史，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性的解释： 力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等)，并设法予以祛除； 提供膳食和生活方式调整的指导建议，可能有助于缓解症状； 对失眠、焦虑者适当给予镇静剂。 在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者的信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。,针对主要症状的药物治疗,对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括以下几种。 解痉剂：腹痛可以使用抗胆碱能药，如阿托品、普鲁本辛、莨菪碱等，但应注意不良反应。也可以使用相对特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂，如匹维溴铵。 止泻药：腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但应注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。,针对主要症状的药物治疗,导泻药：便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。 常用的有容积形成药，如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4o00)、乳果糖或山梨醇。 肠道动力感觉调节药：新近报道5-羟色胺(5-HT) 受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛和腹胀有效，适用于便秘为主型IBS患者。 抗抑郁药：对腹痛症状重且上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用抗抑郁药。,IBS：药物治疗,治疗尚无金标准 尚无一种药物能治各型IBS 药物治疗特殊症状,Drugs,便秘,腹泻,腹痛或 腹部不适,腹泻型IBS,一线治疗 饮食治疗，止泻药物 二线治疗 一线疗效不好时，加用小剂量抗抑郁药物,腹泻型IBS止泻治疗,洛哌丁胺 2mg-4mg Bid-qid 外周阿片肽受体激动剂直接抑制肠肌收缩，减慢肠蠕动 。 复方苯乙哌啶 1-2# Bid-Tid 苯乙哌啶2.5mg和硫酸阿托品0.025mg的复方，中枢及抗胆碱副作用强高于洛哌丁胺 阿洛斯琼（Alosetron） 1mg，2/日 5-HT3受体拮抗剂。减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉感觉阈值，减少小肠分泌和对水电解质的吸收。缓解腹泻、腹痛、腹部不适或里急后重等症状。,腹泻型IBS药物治疗,思密达 3g/袋 3g Bid-Tid 八面蒙脱石，在肠黏膜表面形成弥散，收敛作用，降低通透性，降低肠腔有害刺激，固定肠道菌群。 得舒特 50mg Tid 匹维溴铵四价氨的复合物。口服后90的得舒特不吸收，在结肠中通过局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。D-IBS及腹痛有效率约80%。 耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用。,腹泻型IBS药物治疗进展,Ondansetron(昂丹司琼)、Oranisetron(格拉司琼) 具有止吐作用，抑制内脏敏感性，能明显提高IBS患者对直肠扩张的感 受阈值。 对IBS止泻效果未肯定。 利达脒 Lidamidine） 一种2肾上腺素受体激动剂，具有抑制肠道分泌、止泻作用，抑制肠平滑肌收缩，并能够减弱IBS的直肠疼痛感觉。对5-HT、PG引起的腹泻具有较强的抑制作用。胶囊：2mg/粒，4-8mg bid-qid 。 Cilansetron (西兰司琼） 5-HT3受体拮抗剂，治疗腹泻型IBS。国外已通过2期。,腹泻型IBS药物治疗,白陶土（kaolin） 高岭土 15-30g/次 吸附刺激因子，减少电解质渗出，保护肠道。 罂粟花“大烟壳”：即阿片生物碱 5-15g/次 煎服 提高胃肠平滑肌张力，减少肠蠕动，作用小肠受体。 固本益肠丸 0.32/丸 8粒 Tid,腹痛与腹部不适为主治疗,一线药物 解痉剂：舒丽启能(曲美布丁)；得舒特(匹维溴铵)；斯莫纳(阿尔维林)；斯巴敏(奥替溴胺) 二线药物 抗胆碱，小剂量抗抑郁药。 三线治疗 上面治疗效果，建议催眠疗法，有时有效。,腹痛与腹部不适为主治疗,得舒特 50mg Tid 阻断钙通道直接影响平滑肌。腹痛有效率约70%。 抗胆碱能药 东莨菪碱 0.3-0.6mg/次；654-2片 10mg tid；阿尔维林 60120mg tid 舒丽启能（曲美布丁） 100-200mg Tid 斯巴敏（奥替溴胺）40mg/30# 40mg bid-tid 肠道平滑肌Ca2+拮抗剂、NK2受体拮抗剂。抑制肠痉挛降低肠道敏感性。口服后95%以上不吸收，其他系统副作用少于5%。腹痛有效率65%，腹胀有效率49%。 安全范围大，动物80mg/kg没有血液及生化异常。,腹痛与腹部不适治疗新进展,丁螺环酮（Buspirone） 作用于海马回5-HT1受体及多巴胺受体，抗焦虑药物，具有增加痛觉的阈值，降低胃和结肠对容量扩展刺激的反应。小量临床试验显示对IBS腹部感觉异常具有一定的作用。5mg Tid， 需进一步验证。 氰肽氟苯胺（Citalopram） 是一种抗抑郁症的药物。属于5-羟色胺再摄取抑制剂，但通过抑制钙离子通道能够影响肠道平滑剂的松弛，因此对功能性腹痛或IBS可能具有治疗作用 非多托秦（Fedotozine） 主要作用受体族。通过作用外周感觉神经末梢、肠道的传入纤维，发挥其抗伤害感受。能够减弱因肠道扩张引起的感觉，30mg 3/日能够提高IBS患者的感觉阈值，缓解IBS病人的腹痛及腹胀。,腹痛与腹部不适治疗新进展,亮丙瑞林（leuprorelin或 Leuprolide） 一种促性腺激素释放激素类似物。剂量每4周7.5mg，显示治疗组功能性肠病患者症状改善。且只有7.5mg治疗组腹痛、腹胀、早饱、恶心显著改善。 可乐定（Clonidine） 一种2肾上腺素能受体激动剂，主要用于抗高血压及偏头痛。在0.3mg情况下，可乐定可降低胃和结肠对扩张的刺激反应，也能够提高IBS患者直肠的顺应性，但可乐定对胃肠或结肠的通过时间没有显著影响。,便秘型IBS治疗,一线治疗 生活方式：定时排便，体育活动，良好睡眠等 饮食治疗：如蔬菜、水果、饮水等。 二线治疗 动力性泻剂，膨胀性泻剂、容积泻剂、润滑性泻剂 。 三线治疗 刺激性泻剂、蒽醌类泻剂、抗抑郁药,动力性泻剂治疗C-IBS,泽马克（Tegaserod） 6mg 2/日 新型高选择性5-HT4受体激动剂，增加肠段的神经递质CGRP、P物质释放，刺激蠕动反射，加快小肠及近端结肠排空 ，明显缓解C-IBS的腹痛、腹胀和便秘。 西沙必利 30mg/日以下 安全 5-HT4受体激动剂，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱促进全胃肠运动 得舒特 30mg Tid 结肠局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。腹泻有效率约60%。 舒丽启能 100-200mg Tid,膨胀性泻剂治疗慢性C-IBS或A-IBS,为一些植物性及半合成纤维素。肠内很少为消化吸收。亲水，吸水膨胀成糊，增加大便含水量软化大便，大便体积增大，反射增加肠蠕动。口服12h后起作用。副作用为胃肠胀气感，肠道肌肉神经病变运动障碍、机械梗阻禁用 糠（bran）即麸皮。1 汤匙 tid 内含20%不消化的纤维素，在肠内吸水膨胀。因是食物，对肠道没有损害。 甲基纤维素或羧甲基纤维素 4-6g/日 bid-qid 类似糠麸，半合成纤维素衍生物。 车前子类 1茶匙 bit-tid 含植物黏液即半纤维素，在肠道结合水增加排便。 舒粒通,润滑性泻剂,润滑肠壁，软化大便，较刺激性泻剂作用弱，用于不宜用膨胀泻药者。 液体石蜡 矿物油，肠中不消化、不吸收，可阻止水分吸收软化大便。长期应用干扰钙磷、脂溶维生素吸收。 甘油（开塞露 50%甘油+山梨醇） 10-20ml 肛口局部使用 润滑，刺激直肠肠壁反射排便，一般30min内起作用。 植物油 如橄榄油、 花生油、香油等 10-20ml 肛口局部使用 润滑，刺激直肠肠壁反射排便 蜂蜜 5-10ml /次 口服,容积性或渗透性泻剂治疗便秘-IBS,乳果糖 10g/15ml 6袋/盒 15-30ml/天 本品为双糖，在大肠内被细菌分解，形成乳酸及醋酸。吸收差导致容积性排便排气，同时酸化肠道，常用于肝性脑病。 拉克替醇 5g/袋 10g tid 12袋/盒 山梨醇及半乳糖构成的双糖，原形进入结肠分解为乙酸、丙酸及丁酸，酸化肠道及使结肠渗透压升高。 福松 1袋/次 加水500ml 1-2袋/天 10g/袋 10袋/盒 聚乙二醇（INN）4000，渗透性轻泻剂。,容积性泻剂口服增加小肠内渗透压，阻止水重吸收和水分移出肠壁,刺激性泻剂治疗C-IBS,双苯甲烷类 酚酞：50-100mg bid-tid；口服在肠道遇胆汁或碱性肠液分解，主要刺激结肠黏膜促进蠕动。作用慢而持久，6h后起作用，可持续3-4d，用于慢性便秘 比沙可啶（便塞停）：5-10mg qd；刺激肠壁、抑制肠壁Na+-K+-ATP酶阻止水、电解质吸收而导泻 蒽醌类：含蒽醌的植物如大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌在大肠中分解，刺激大肠神经丛加强蠕动，抑制Na+-K+-ATP酶阻止水电解质吸收。只影响大肠。 大黄 1-5g/次 4h后可排出软便。 番泻叶 0.15-0.3g /次，开水泡服或煎服。 含有番泻苷、大黄酸等。结肠中分解，作用结肠壁神经丛促进蠕动。6h后引起腹泻。,又称接触性泻药，主要刺激大肠、小肠蠕动，起到治疗便秘目的。作用快，常临时用药，可引起结肠黑变病。,C-IBS药物治疗进展,普卡比利（Prucalopride） 5-HT4受体全部激动剂，强烈的收缩近端结肠，加速结肠的通过时间。明显增加便秘病人的肠道运动，对于腹痛的作用尚不显著，作用有待进一步的研究。 氯谷胺（Loxiglumide） 为胆囊收缩素（CCK）受体-A拮抗剂，选择性作用外周CCK-A受体，加速胃的排空和结肠转运时间。增加慢性便秘的肠道运动。临床应用显示400mg 3/日 能明显改善IBS病人的感觉及大便异常的症状。,中药治疗 C-IBS,四磨汤 消帮安 麻仁丸,泻剂应用与注意事项,动力性药物 最常用 注意心血管及其他副作用