课件：儿科神经系统常见疾病诊断难点剖析.ppt

2019/8/24,1,儿科神经系统 常见疾病诊断难点剖析 河北省儿童医院 施荣富,2019/8/24,2,小儿神经系统疾病在儿科临床中十分常见，我院内科门诊患者除了呼吸内科，数量其次最多的就是神经内科疾病。在成人，神经内科和内科是完全分开的科，成人内科和神经内科为什么分开，是由于神经内科有其独特的特点，最大的特点就是神经系统解剖比较复杂，在儿科，由于小儿生长发育的特点，儿内科和神经内科不能截然分开。因此，儿科医生对神经系统疾病知识必须掌握，但由于神经系统的复杂性，儿科医生在诊断神经系统疾病时往往比较困难。下面就一些常见的神经系统疾病的诊断容易出现的问题进行分析。,2019/8/24,3,癫痫诊治存在的难点,脑炎的诊断存在难点,儿科脑电图的临床应用存在的难点,我国脑瘫诊断存在的难点,2019/8/24,4,一、癫痫诊治存在的难点,癫痫是神经内科最常见的疾病，占神经内科门诊患者的一半 以上。癫痫也是让儿科医生感到比较棘手的病种之一。,1、诊断癫痫感到比较困难,2、应用抗癫痫药物观点陈旧,2019/8/24,5,1、诊断癫痫感到比较困难,原因 对癫痫的诊断要点不是很清楚 诊断癫痫一是根据癫痫的临床表现，二是脑电图的痫样放电。 癫痫的临床表现是十分繁多，可以是感觉异常，如手麻，肢体疼痛，幻视。也可以是运动障碍，如突然无力，抽搐，也可以是植物神经症状，如出汗、恶心、呕吐，也可以是精神异常，在千千万万的表现中如果符合四性的发作，就应该考虑是否是癫痫发作，四性是指反复性、短暂性、一过性和相对刻板性。一旦怀疑癫痫了就应该做脑电图检查，脑电图有痫样放电，就可以诊断癫痫了。,2019/8/24,6,诊断癫痫一定要知道， 抽搐不一定是癫痫，癫痫也不仅仅是抽搐！ 不是所有的癫痫常规脑电图都有放电！ 临床表现像是癫痫，脑电图有异常，但不一定是癫痫，要有放电才是！ 脑电图有放电，没有临床表现也不诊断癫痫！,1、诊断癫痫感到比较困难,2019/8/24,7,2、应用抗癫痫药物观点陈旧,原因是对新型抗癫痫药知识更新不够，还在大量使用传统（老）抗癫痫药。 传统抗癫痫是指苯巴比妥、苯妥英钠、安定、卡马西平、丙戊酸钠。除了丙戊酸钠，其它传统抗癫痫药只有在一些特殊情况下才用，它们由于副作用较大，基本已属于二线抗癫痫药。,2019/8/24,8,2、抗癫痫药物应用观点陈旧,新型抗癫痫药的疗效并不比传统抗癫痫高，优点在于对认知功能影响小（托吡酯除外）、对意识水平抑制小。在我国应用比较多的新型抗癫痫药有，拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、唑尼沙胺。不是神经专科的医生只要记住2-4种新型抗癫痫药就可以治疗癫痫了。 部分性发作左乙拉西坦、奥卡西平。 全面性发作拉莫三秦、托吡酯,2019/8/24,9,目前癫痫诊治大概情况是,80%癫痫患者在非正规医院就医 80%癫痫患者在非专科医生就诊 80%癫痫患者是容易治疗好的 80%癫痫患者是用抗癫痫药就可以控制的 80%癫痫患者癫痫发作是惊厥为主要表现的 是想让80%儿科医生会诊治80%癫痫患儿，剩下的20%留给专科医生处理,2019/8/24,10,二、脑炎的诊断存在难点,脑炎诊断如何避免扩大化 现在儿科病毒性脑炎的诊断扩大化十分严重，有人形容病毒性脑炎的诊断成了废纸篓，诊断不清的都放进去。儿童发热很容易头痛，也很容易出现脑电图异常。现在一有发热，头疼、脑电图异常，就很轻易的诊为脑炎。 原因：对脑炎诊断条件把握不准，不会诊断脑炎，对医患关系紧张恐惧不敢不诊断脑炎。,2019/8/24,11,脑炎的诊断根据, 有感染炎症表现：如发热 有中枢神经系统受累的症状：头痛、 呕吐、精神 差、惊厥、意识改变等等。 有神经系统受损的体征：克氏征等病理反射阳性。 有脑电图显著改变：出现显著慢波增多，电压变化等。 有脑脊液脑炎的改变：80%有脑脊液病毒感染 的改变,二、脑炎的诊断存在难点,2019/8/24,12,二、脑炎的诊断存在难点,轻症脑炎可能神经系统受累的症状和神经系统受损的体征不明显，并且受人为因素影响较大，脑电图和脑脊液就成为诊断脑炎比较客观的硬指标，在诊断病毒性脑炎应该重视这2个硬指标，当然，脑电图指标有时不硬那是另外的问题。,2019/8/24,13,三、儿科脑电图的临床应用存在的难点,脑电图(EEG) 是小儿神经系统疾病诊断中常用和有用的工具，特别是对癫痫病、发作性疾病、脑炎等起着金标准的分量。此外，对中枢神经系统感染、智力低下、先天性脑发育异常、围产期脑损伤、等其他小儿神经系统疾病的诊断和治疗都有指导性作用。EEG也是评价脑功能和脑死亡的重要检查方法。,2019/8/24,14,如何降低儿科脑电图的假阳性率太高的问题 原因：,三、儿科脑电图的临床应用存在的难点,2019/8/24,15,（1）阅图人不熟悉正常小儿各年龄段脑电图的特点,胎儿、新生儿直至成人，脑电图随着年龄的变化在不断变化中，因此，不同年龄儿童脑电图的正常值是不一样的，如果不了解各种不同年龄阶段儿童EEG的特点，将成人的脑电图标准去衡量小儿脑电图，就会将正常小儿EEG现象误判为异常脑电图。 在对EEG结果判断准确与否与看图人的脑电图知识水平和和经验有关。患儿年龄越小，其EEG阅图的难度越大。,2019/8/24,16,（2)将插入性头部后位慢波活动误判为异常,25-30%的学龄前及学龄期正常儿童清醒描记中存在的插入性头部后位慢波活动或短程慢波节律，常常被误认为异常慢波暴发。 学龄前期(3-5岁)清醒脑电图的基本节律以8-9次/秒a波为主要节律,波幅较成人高,可达100uv甚至更高。非优势半球可高于对侧半球。枕顶区常有正常慢活动插入,主要表现为2-4次/秒,中高波幅、阳性为主的多相位慢波,反复混在枕区a节律中。9-10岁达高峰,13岁后明显减少,故又称插入行幼年后位慢波。,2019/8/24,17,6-14岁小儿脑电图基本节律清醒记录中a节律发育良好,7岁时可达9次/秒,10-15岁达10-12次/秒。9岁时a波幅最高,10岁后降低。10岁前枕部和后颞区多位相慢波明显,持续1/31/2秒,12岁后明显减少。6一7岁后,思睡期和觉醒期的节律性暴发现象明显减少,但少数可持续到11岁。,(2)将插入性头部后位慢波活动误判为异常,2019/8/24,18,(3)将过度换气出现的正常慢波视为异常,正常儿童过度换气中常有明显的或慢波活动，甚至慢波爆发，这在儿童是正常现象，如在成人被视为异常。儿童脑电波幅高，使过度换气中爆发的慢波形态高尖，若加上等背景波重叠伪差，经常被误判为棘、尖或棘慢复合等癫痫样波。,2019/8/24,19,可编辑,2019/8/24,20,（4）将睡眠期的正常波视为异常,1）儿童思睡和觉醒期也常有中、高波幅慢波增多或爆发，7岁后减少，但可持续到11岁，对这种生理性的慢波爆发、以及慢波基础上各种背景波的重叠伪差，也同样被部分医生误判为各种癫样发放。,2）正常儿童睡眠顶尖波波幅高，基底时限窄，使其形态像棘波。而且，儿童顶尖波极性多样化，或连续成串出现，甚至非恒定地在一侧，容易被误认为棘、尖波放电。,3）生后头2年、尤其1岁以内婴儿，正常睡眠纺锤波因波幅高如梳形或棘波样，也可非恒定地在一侧出现，且其时程长达数秒或10秒以上，有时还与后面的顶尖波重叠，经常被误判为棘、尖波或棘慢复合波。,2019/8/24,21,（5）误将干挠伪迹视为异常,儿童做脑电图时往往不能安静，身体动作多，引起的伪迹多。另外，眼球活动、眨眼、吞咽、咳嗽都有伪迹产生。有时电极下有小动脉也会产生伪迹。有些像癫痫放电的棘波、尖波，有些像脑炎的慢波，需要鉴别出伪迹，最好做视频脑电图，便于查看是干挠，还是真正的异常。,2019/8/24,22,（6）做脑电图人员缺乏专业培训,目前在大多数综合医院，EEG检查由功能检查科或神经内科完成。很多医院没有临床EEG医师，而EEG技术人员也多是从护士等其他工作转行而来，其专业知识多以类似“师徒相传”的方式沿袭下来，很少有机会得到系统的专业培训和知识更新，特别是对小儿EEG的判读诊断方面存在的问题更为突出。国外对EEG专业人员的要求很高。美国脑电图协会要求“临床EEG医师必须是有广泛神经科、小儿神经科、神经外科和精神病学知识的医师。,2019/8/24,23,所有EEG都应经过有经验的EEG医师的分析并要有正式的报告，包括临床解释。EEG技术人员也必须经过专业训练”。国内目前尚无对EEG专业人员资格的具体要求，“资格认证”和“执业认证”制度刚刚起步。随着临床诊疗水平的提高和新设备的引进，提高EEG专业的整体水平已成为一个亟待解决的问题。,（6）做脑电图人员缺乏专业培训,2019/8/24,24,四、我国脑瘫诊断存在的难点,1、对脑瘫合并症认识不够,title,2、脑瘫患儿诊断年龄延迟问题,3、减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题,2019/8/24,25,1、对脑瘫合并症认识不够,2/3以上的脑瘫患儿都有合并症。有资料分析了在1565例有伴发疾病的脑瘫患儿中仅25%的患儿有1种伴发疾病，75%的患儿伴有两种及以上的伴发疾病。在脑瘫病例中伴有语言障碍的66.40%；智力低下62.97% ；癫病16.97%；听力障碍为11.30%；视力障碍5.82%。 有报道流涎为75.91%，摄食困难为58.47%。不同类型脑瘫伴发疾病的分布有所不同。,2019/8/24,26,外科的合并症国内以前不太重视，其实发病率并不低，国内一份统计数据显示，X线摄片检查共176例脑瘫患者，其中髋关节脱位20例(11.36%)；半脱位54例(30.68%)；脊柱侧弯14例(7.95%)。如此高的合并症发病率，提示大多数脑瘫儿童不仅仅是运动障碍问题，还有其他威胁小儿生存质量的功能障碍问题，特别是智力障碍或语言障碍。合并症不能得到及时诊断和治疗，会影响脑瘫康复治疗效果，甚至会进一步加重脑瘫病情。,1、对脑瘫合并症认识不够,2019/8/24,27,基层医疗单位设备不全。脑瘫患儿都在婴幼儿期期就诊，一般物理检查不能够合作，常需借助医疗设备。合并症最常见是语言障碍和智力低下，语言障碍的诊断，首先要除外听力是否有问题。耳听力的检查则需耳声发射检查、听性脑干反应以及多频稳态检查。这些设备在一些基层医疗机构都缺如。智力测定也需经过智测专门培训的医务人员用专业量表测试。,1、对脑瘫合并症认识不够,2019/8/24,28,医务人员对脑瘫合并症重视不足。医务人员要认识到合并症高发病率的严重现状，要认识到我们面对的是患者，而不是运动障碍的脑瘫病人，在诊断脑瘫是应该将所有的合并症全部诊断出来，向家长交代清楚，并提供全面康复计划建议。 脑瘫相关知识普及不够，导致家长也未认识到合并症高发生率和延误诊治的严重后果。脑瘫患儿一旦被怀疑有脑瘫的可能，应该到具有一定医疗设备和相关经验的医院就医。争取早日得到正确的全面诊断。,1、对脑瘫合并症认识不够,2019/8/24,29,2、脑瘫患儿诊断年龄延迟问题,我国目前脑瘫的初次确诊年龄远远迟于国外，尤其是广大农村许多患儿未能得到及时的诊断而延误了治疗的黄金时期。国外曾报道过出生4个月内诊断的为77.4%，6个月内为87.0%，通过追踪观察，诊断延迟到1岁以后的病例也只有6.5%。 某省的一项调查发现：以1岁以后才确诊为脑瘫为延迟诊断的界限，延迟诊断率为37% ，大连的一项调查延迟诊断率也在40%，远高于国外。,2019/8/24,30, 患儿家长的文化程度较低，一般在高中以下。 患儿的性别为女性， 因运动障碍初次就诊在省级以下医院。 患儿父母居住在农村地区。,2、脑瘫患儿诊断年龄延迟问题,2019/8/24,31,3、脑瘫患儿诊断年龄延迟问题,脑瘫延迟诊断的患儿家长的文化程度比较低这一结果在大连的调查也有同样的结论。一般认为家长文化程度的比较低的话，脑瘫等疾病常识也相应的缺乏，影响到家长对脑瘫患儿早期症状的认识，不能鉴别是一般的发育落后，还是脑瘫症状。但这仅仅是是一个表面现象而已，文化程度高的家长也不等于就会诊断脑瘫，文化程度与家庭经济背景有关，和居住在城市还是农村有关。居住在农村地区医疗条件就相对比较差，家庭经济也比较困难。这2个因素都会造成儿童有病就医比较晚，造成脑瘫的延迟诊断。 综上所述，现有的调查资料显示脑瘫延迟诊断现象在我国还比较普遍。,2019/8/24,32,3、减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题,2019/8/24,33,3、减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题,当然，对一些重症病例，临床表现十分明