课件：二急性肾小球肾炎赣南医学院.ppt

1,肾病综合征 Nephrotic syndrome，NS,主讲 廖红群 副教授 赣南医学院第一附属医院儿科,2,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,问题 1. 这是什么疾病？这样得来的？有没有危险？ 2. 这病怎样治疗？治疗效果如何?,3,肾病综合症 （nephrotic syndrome,NS） 是一种常见的儿科肾脏疾病，是一 组由于多种病因造成肾小球基底膜通透 性高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合 征。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,4,主要特点是： 大量蛋白尿Proteinuria 、 低白蛋白血症 hypoalbuminemia 、 严重水肿edema 、 高胆固醇血症hyperlipidemia 。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,5,病因与发病机理 病因不明。 机理尚未阐明。,静电屏障破坏,中分子白蛋 白大量通过,高选择性蛋白尿,膜构成改变,大分子中分子蛋 白质滤出,低选择性蛋白尿,NS的微小病变型,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,6,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,足突,基底膜,内皮细胞,正常基底膜示图,负电荷,7,静电屏障破坏示图,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,内皮细胞,基底膜,足突,负电荷减少,8,膜构成改变示图,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,内皮细胞,基底膜,足突,大孔增多,9,病理生理,大量蛋白尿可引起： 1.低蛋白血症 2.高脂血症 3.水肿 4.其他,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,10,1.低蛋白血症,尿中排出 分解代谢：肾小管处分解 肝合成状态 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,原因,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,11,2.高脂血症,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,12,3.水肿,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,13,水肿的原因,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,低蛋白血症,血浆胶体渗透下降,渗透压和容量感受器,ADH和醛固酮分泌,交感神经兴奋性增高,钠、水吸收增加,水肿,肾内因子,14,4.其他,免疫功能,、,高凝状态,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,15,病理生理,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,致病因素,肾小球滤过膜通透性,大量蛋白尿,肾内蛋白质分解代谢,低蛋白血症,脂代谢紊乱,高脂血症,16,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理生理,概述,血浆胶体渗透压,血容量,水份转入间质,ADH,醛固酮,利钠因子,钠、水潴留,水肿,17,病理,微小病变(MCNS) （76.4%） 非微小病变 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN) 膜性肾病(MN) 膜增生性肾炎(MPGN) 毛细血管内增生性肾炎（EnPGN),诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,18,正常 NS患儿,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,19,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,微小病变性肾病综合征 （左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,20,正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,21,临床表现,水肿为,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,下行性 凹陷性 严重者可 有体腔积液,22,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,23,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,眼睑颜面水肿,24,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,阴囊显著水肿,25,并发症 Complication,1.感染 2.电解质紊乱 3.低血容量和休克 4.高凝状态及血栓栓塞合并症 5.急性肾功能衰竭 6.肾小管功能障碍,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,26,1.感染 是最常见的并发症 及引起死亡的主要原因,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,病毒,细菌,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,27,2.电解质紊乱 低钠血症和低钾血症常见。 钙及维生素D代谢紊乱可引起 手足搐搦。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,28,3.低血容量休克 原因： 强利尿剂和大量放腹水 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 低钠血症 表现为： 烦躁不安，四肢湿冷，皮肤出现大理石 花纹，脉搏细速，心音低，血压下降。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,29,4.高凝状态及血栓栓塞合并症,其形成原因主要有： 血浆凝血因子增加 抗凝血酶下降 血液动力学改变 血小板数量及功能改变 内源性凝血系统被激活 激素的应用,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,30,临床以肾静脉 血栓形成较常见， 表现为骤然发作的 肉眼血尿和腰痛， 检查有脊肋角压痛 和肾区肿块，双侧 者有急性肾功能减 退。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,31,除肾静脉外 可出现： 下肢深静 脉血栓形成； 下肢动 脉血栓形成； 肺栓塞； 脑栓塞。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,32,5.急性肾功能衰竭 病程中偶可 发生急性肾功能减退。 6.肾小管功能障碍 可表现为糖 尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、浓缩 功能不足等。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,病理,病理生理,概述,临床表现,2019/8/24,33,可编辑,34,辅助检查,1.尿常规 尿蛋白明显增多， 定性(+),24小时尿 蛋白定量0.05g/kg。 尿蛋白减少或消失 是病情好转的标志。 血沉增快。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,尿蛋白,35,2. 血浆蛋白 血浆总蛋白低于正常，白 蛋白下降更明显,常25g/L； 3. 血清胆固醇 胆固醇5.7mmol/L。 4. BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合症 可升高。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,36,5.血清补体测定：微小病变型NS或单 纯性NS血清补体水平正常，肾炎性NS患儿 血清补体可下降。 6. 感染依据的检查：对新诊断的病人 应查链球菌及乙肝病毒感染的证据等。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,37,7.系统性疾病的血清学检查：对新 诊断的病人应检查ANA，抗-dsDNA抗体， Smith 抗体等。对具有血尿、补体减少 并有临床表现的病人尤其重要。 8.高凝状态和血栓形成的检查：可有血小板增多，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高。,诊断,预后和预防,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,38,对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B超 检查以明确诊断，有条件可行数字减影血 管造影（DSA）。 经皮肾穿刺组织病理学检查指征： .对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发 者， .对临床或实验室证据支持肾炎性肾 病或慢性肾小球肾炎者。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,39,诊断 Diagnosis,诊断肾病综合征主要根据临床表现三高一低。,？,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,40,凡有 大量蛋白尿（+ +） （24h尿蛋白定量0.05g/kg）、 高胆固醇血症（5.7mmol/L）、 低白蛋白血症（30g/L）、 高度水肿、水肿可轻可重。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,41,治疗 Therapy,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,治疗原则 本病病程长，易复发，要求家长和患儿树立信心，坚持系统而正规的治疗。包括： 控制水肿， 维持水电解质平衡， 给适量的营养， 预防和控制伴随感染， 正确使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。,42,治疗要点,休息 一般不需绝对卧床 营养 限盐 12g/d 蛋白质 1.5-2g/（kgd） 补充维生素D和钙剂。 抗感染 利尿 对家属的教育,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,43,肾上腺皮质激素治疗,肾病治疗的首选药,短疗程 812周 中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月1年以上 针对肾炎性NS 复发性单纯性NS 难治性肾病,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,44,(1)初治方案：有两类： 短程治疗：国外较多采用。 开始时每日沷尼松（强的松）2mg/kg 或 60 mg/m2（总量不超过6080mg），分 次服用，疗程4周，然后隔日 1.5 mg/kg 或 40 mg/m2，再服4周停用。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,45,中长程疗法：国内较多采用。 沷尼松（强的松）每日2mg/kg（总量 不超过60mg），分3次口服。若4周内尿蛋 白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量， 改为隔日 2mg/kg晨顿服，继用4周，以后 每24周减2.55mg，直至停药，疗程 6 个月（中程疗法）。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,46,若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继 服至转阴后2周，一般用药8周，最长 不超过12周，然后改隔日2mg/kg，继 用4周，减量方法同上，疗程912个 月（长程疗法）。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,47,(2)复发或反复病例及对激素依赖病例： A.调整糖皮质激素的剂量和疗程：对复发 者原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一疗 效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激 素减量的速度放慢，延长疗程。即给予中长 程治疗，可达2年。复发2次以上可考虑加用 免疫抑制剂。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,48,B.更换糖皮质激素制剂：如地塞米松、 阿赛松、康宁克通A等。 C.甲基强的松龙静脉冲击治疗：剂量为 1530mg/kg，以510%葡萄糖100200ml 稀释后静滴12时。每日或隔日1次，3次 为 1疗程。冲击后48时，继以激素隔日口 服。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,49,(3)激素治疗的副作用和并发症：有两 类。 1)是由长期超生理剂量服用激素对机体 的影响： 脂肪代谢紊乱，表现为肥胖、体脂分布异 常、库兴貌； 负氮平衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良； 高血糖和糖尿；,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,50,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,51,水钠潴留、高血压； 高尿钙、及骨质稀疏； 消化性溃疡，甚至穿孔； 神经精神方面有欣快感、兴奋、失眠、 严重时发生精神病、癫痫发作； 由于抑制抗体形成易发生感染或隐性 感染灶（如结核病）的活动和播散。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,52,长期用药还可发生 白内障、 股骨头无菌坏死。 小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,预后和预防,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,53,2)另一类是激素引起的急性肾上腺皮 质功能不全和戒断综合征：大量外源性皮 质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统， 使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至 腺体萎缩。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,54,如突然停药或遇感染、手术等应激状 态，肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不足， 即可出现急性肾上腺皮质功能不全症状， 表现为恶心、呕吐、腹痛、休克前期乃至 休克等肾上腺皮质危象。一旦发生应立即 给予氢化可的松5-10mg/kg静脉滴注。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,55,免疫抑制剂治疗 A.环磷酰胺：剂量 2-2.5mg/(kgd)， 疗程812周，总剂量小于200mg/kg，1年 禁忌反复应用。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,56,环磷酰胺冲击治疗：用环磷酰胺按 0.5-0.75g/m2或10-12 mg/(kgd)，加入 适量生理盐水或葡萄糖100-200ml，静脉滴 注（1-2小时），随即给予2000ml /m2液体 滴注，连续2天，每2周重复一疗程，总剂 量小于150-200mg/kg，1年禁忌反复应用。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,57,副作用： 近期可有胃肠道反应、肝功能损害、 脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎和对细菌 病毒的易感性增高。 远期对性腺的影响近年受到重视，青 春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾 丸生精功能，引起不育症。性腺损伤和用 药剂量相关，故应用时应掌握适应证及剂 量。,诊断,实验室检查,病理,病理生理,概述,预后和预防,治疗,临床表现,诊断,治疗,实验室检查,病理,病理生理,概述,临床表现,58,B.苯丁酸氮芥： C.盐酸氮芥： D.环孢霉素A：剂量每日5-7mg/kg，常 需监测血浓度以调整剂量。疗程为12-2