课件：课件病理生理学休克.ppt

休 克,主讲：赵不住,四川高等专科学校病理教研室,研究休克的历史概况:,1.症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡” 2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流微循环障碍,4.20世纪80年代：提出了全身炎症反应综合征等新概念 （SIRS),临床表现的经典描述：,面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细 数、脉压减小、尿量减少、神志淡漠、 血压下降。,休克综合征：1895年(Waren),休克的概念:,shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍，使全身组织血液灌流量严重不足，以致重要脏器功能代谢严重障碍和细胞损伤的全身性病理生理过程 。,概念理解：,休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的一种全身性病理过程. 始动环节：有效循环血量急剧减少 主要特征：微循环功能障碍 后 果: 细胞损伤和器官功能障碍或衰竭,病因和分类,失血失液 大面积烧伤 严重创伤 感 染 过 敏 急性心力衰竭 强烈的神经刺激,病 因：,按病因分类,分类,失血性休克,创伤性休克,烧伤性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,发病环节,血容量减少,失血、疼痛,血浆丢失、疼痛,内毒素及多种炎症介质,心输出量,血管扩张、通透性,交感缩血管功能降低,二、按休克始动环节分类,三、血液动力学分类,第三节 休克的发展过程及机制,（以失血性休克为例）,一、 正常微循环结构与调节,微循环： 是指微动脉和微静脉之间的的血液循环，是循环系统的最基本结构。 物质交换场所,后微动脉,组成：,直捷通路,动静脉短路,迂回通路 (真毛细血管通路),体液因素: 缩血管: CA， ET， Ang等 扩血管: 乳酸、组胺、激肽等,神经因素: 交感神经兴奋关闭,真毛细血管通路开放和关闭的调节,Cap前括约肌 与后微A收缩,Cap灌流的局部反馈调节,影响微循环灌流的主要因素,有效循环血量 灌注压 微动脉、微静脉内血压差 血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血 管床淤血,休克发生的始动环节,Company Logo,,休克微循环障碍的分期及其机制,休克晚期,休克 早期,休克的发展过程,一、休克早期（缺血性缺氧期）,微循环变化特点：（微循环缺血）,灌流特点：少灌少流、灌少于流,微循环小血管持续收缩 毛细血管前阻力后阻力 开放的毛细血管数减少 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,AGT、VP、TXA2、ET和LTs等 微血管强烈收缩 微循环缺血、缺氧,AGT：具有拟交感神经作用。 血管加压素（VP）：称为ADH。 内皮素（ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。 血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。 心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力内脏血管收缩。,交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释 放是不同类型休克的共同通路。,（2）其他缩血管因子,休克早期的代偿及意义,（1）动脉血压的维持,脸色苍白、 四肢冰凉、尿量减少（功能性急性肾衰） 脉搏细速、脉压减少； 烦燥不安、出冷汗； 血压可急降(失血)、也可微降，甚至正常(代偿)。,休克早期的临床表现,二、休克期（淤血性缺氧期）,淤血期微循环变化：（微循环淤血）,前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多,灌流特点: 灌而少流，灌大于流,微循环淤血的形成机制,参与扩血管或增加血管通透性的因素,（3）内毒素（Endotoxin） ET（G感染、肠源性） 激活补体、激肽、凝血系统 血管活性物质释放 小血管扩张、cap通透性 VEC、PMN、Mo IL-1、TNF、FDP、NO 微循环淤血,2019/8/25,32,可编辑,白细胞流态变化 WBC滚动、贴壁、粘附于VEC 血流阻力 微循环淤血,血浆流态改变,微循环淤血对机体的影响,(1) 有效循环血量进行性,(2) 血流阻力进行性增大,(3) BP进行性,(4) 重要器官供血、功能障碍,（4）心脑血液灌流减少（Decreased of perfusion to heart, brain）,微循环淤血期的主要表现,三、休克晚期（微循环衰竭期）,休克晚期微循环变化：（微循环衰竭）, 微循环血管麻痹扩张(微循环衰竭) 血细胞黏附聚集加重，微血栓(DIC)形成 灌流特点: 不灌不流，灌流停止,微循环衰竭：缺氧、酸中毒进一步加重，微血管对 血管活性物质失去反应，呈普遍性扩张、麻痹状态,突出表现：DIC和器官功能衰竭,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,DIC的形成机制,血液动力学改变（高凝状态） 微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和Fbn 及血流缓慢 内皮细胞的损伤：缺氧、酸中毒、病原微生物和毒素 组织因子释放：单核-巨噬细胞激活、血管内皮细胞、严重创伤 其他促凝物质释放 ：中性粒细胞 TXA2-PGI2平衡失调： TXA2具有促进血小板聚集； PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用,附：DIC形成后对休克的影响 （1） 微血栓阻塞通道回心血量 （2） 血管通透性（凝血与纤溶过程产生了FDP 增加了血管的通透性） （3） 出血时血容量进一步 （4） 器官栓塞、梗死,休克晚期主要临床表现：,循环衰竭：血压进行性下降， 升压药无效 脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷 毛细血管无复流 补液无效 原因：白细胞粘着和嵌塞、内皮细胞肿胀和DIC 重要器官和功能障碍、衰竭 原因：持续低血压和血液动力学障碍 酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子,参与休克的体液因子,(1)收缩血管活性物质-多在休克早期发挥作用。,1.儿茶酚胺（CA）：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动 静脉吻合支开放； 2.血管紧张素（AT）：肾缺血激活RAS； 3.抗利尿激素（ADH）：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升 高刺激下丘脑释放ADH； 4.血拴素（TXA2） ：血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集； 5.白三烯（LTs） ： LTB4可使肺、肠 、心血管收缩 6.心抑制因子（MDF）：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩 内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能 7.内毒素（ET）：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。,（2）舒张血管体液因子-多在休克期发挥作用,1.组胺：当缺氧、酸中毒 、速发型变态反应时,肥大 细胞脱颗粒产生；体循环微血管扩张 肺循环微血管收缩 2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性； 3. NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管； 4.内啡肽：使血压下降； 5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。,内毒素的作用：,1.直接刺激交感-肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、 激肽、补体系统 2.引起发热，使机体代谢率增高 3.直接使心肌细胞损伤；促使细胞因子和氧自由基形成 4.引起组织细胞的原发性损伤,休克时细胞变化及其发生机制, 能量代谢障碍：供氧不足 糖酵解加强 代谢性酸中毒（无氧酵解、CO2蓄积） 钠、钙泵失灵，细胞水肿,（一）休克时细胞代谢障碍,细胞损伤：,缺氧 ATP Na+内流 Na+泵消耗ATP K +外流 线粒体氧化磷酸化 加重缺氧 细胞水肿和跨膜电位明显降低 缺氧 Ca2+内流 胞内Ca2+ Ca2+入线粒体 利用氧障碍,休克,1.细胞膜损伤（细胞膜离子转运功能障碍）,细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。,表现:膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。,原因：缺氧、ATP减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶 释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质、细胞因子,缺氧 线粒体PO2降至临界点0.133kPa 线粒体利用氧障碍 线粒体内Ca2+ 线粒体钙化 线粒体氧化磷酸化过程（-） 嵴肿胀、崩解和外膜破裂 能量代谢障碍 细胞死亡,2. 线粒体损伤,轻度：线粒体的呼吸功能,3. 溶酶体损伤,组织蛋白酶 细胞自溶 酶性成分 胶原酶和弹性蛋白酶 激活激肽系统 -葡萄糖醛酸酶 形成心抑制因子（MDF） 非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、 cap通透性 吸引白细胞,细胞凋亡,由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序 而引起细胞死亡的方式。,休克时机体各主要器官的功能变化,（一）急性肾功能衰竭（休克肾） 【概念】 休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。 【临床表现】 少尿或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒和 高钾血症。 【发病机制】 休克早期：功能性急性肾衰； 休克期和休克晚期：器质性急性肾衰。,肾脏是最早被牺牲而易受损害的器官之一,尿量是判断器官微循 环灌流情况的良好指标,【临床表现】 休克早期： 病因刺激呼吸中枢 呼吸加深加快 （创伤、出血 、感染等） （呼吸性碱中毒） 严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，可发生急性呼衰，患者呈进行性低氧血症和进行性呼吸窘迫，称之休克肺或ARDS。 【休克肺发生机制】 肺cap壁通透性增加，肺水肿、淤血、出血和透明膜形成； 中性粒细胞聚集、黏附、VEC受损导致肺内DIC形成； 肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷，导致局限性肺不张 补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜，间质性和肺泡型肺水肿形成。,（二） 急性呼吸功能衰竭（休克肺）,（三）心功能障碍 休克早期 代偿和血液重分布 冠脉足够血液供应 心泵功能不受影响 休克后期 动脉血压进行性和冠脉血流量 MDF和其他细胞因子 心肌缺血缺氧 心肌的收缩性 心力衰竭 【休克心发生机制】 冠脉血流量减少； 心肌耗氧量增加； 酸中毒、高血钾； 心肌内DIC形成； MDF使心肌收缩性； 内毒素（ET）自由基对心肌直接抑制。,三大死因之一,（四）脑功能障碍 早期：兴奋，但无明显的脑功能障碍； 后期：抑制、神志淡漠、昏迷。,（五）胃肠道功能的变化,病理表现：胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡,临床表现：腹痛、消化不良、呕血和便血,胃肠道缺血、缺氧、瘀血和DIC,胃肠粘膜变性、坏死,感染,粘膜糜烂和应激性溃疡,胃肠道出血,肠道屏障功能减弱,内毒素及细菌进入血液,内毒素血症、菌血症、败血症,（六）肝功能的变化,在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内同时或相继出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。,(七)多器官系统功能衰竭（MOF）,