课件：慢性肾功能不全概况.ppt

慢性肾功能不全,概 述,肾脏是泌尿系统最重要的器官，它具有排泄水分、代谢产物和废物、以维持体内水、电解质和酸碱平衡，并分泌一些重要的内分泌物质，对维持机体内环境的稳定起着极为重要的作用。心脏每天送出的血液量为8000ml其中20%的血液流入肾脏，由此可见正常的肾功能对于人体的健康具有重要性。,肾的储备功能高达80%，只要单侧肾的三分之一还保持功能，就能使其正常运转，不像其他脏器稍有损害就反映强烈，因此在肾功能被损害的过程中往往症状不明显而很容易被忽视，在整个发病过程中，肾病有“三高”和“三低”的特点，“三高”是指患病率高、并发心血管疾病率高和病死率高。“三低”是指知晓率低，防治率低、并发心血管疾病认知率低。,全世界有近百万肾病患者，并以年8%的速度增长，我国每年有1.2%的患者发展为尿毒症， . 我国18岁以上估计有1.6亿人,10%15%发生肾功能不全。 而且18岁以上糖尿病的患病率2.6%,空腹血糖受损率为1.9%,估计有2千多万；1型糖尿病中约20%40%在10-20年后发生肾病;2型糖尿病中,10%30%在5年后发生肾病。 慢性肾脏疾病的心血管疾病死亡率是普通人群的15倍,尿毒症期心血管疾病死亡率是普通人群的35倍。 .慢性肾脏疾病的各个阶段,尤其在血肌酐 1.7mg/dL时,心血管疾病的死亡率是58%。因此要提高对肾脏病的认识，并引起重视，并及早预防及早治疗。,概念 病因 衡量肾功能的指标 临床分期 临床表现 治疗 护理问题 护理目标 护理措施 健康指导,概 念,慢性肾功能衰竭CRF（简称慢性肾衰）又称慢 性肾功能不全：是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，肾单位进行性破坏，以至残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和毒物，不能维持内环境恒定，进而致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭，也称为尿毒症。,病 因,慢性肾功能不全是各种进展性肾病的最终结局，因此导致慢性肾功能不全发生的病因很多，最常见的有以下几类： 1、慢性肾小球肾炎类：如IGA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。 2、代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等； 3、血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；,4、遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等； 5、感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等； 6、全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等； 7、中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等； 8、梗阻性肾病：如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。,衡量肾脏功能的指标,血清肌酐（Scr）：肌酐是人体肌肉产生的一种废物，应为它只能通过肾脏排出体外所以用来反映肾脏功能的好坏。正常值男性70.0106.0umol/L;女性53.088.0umol/L. 肾小球滤过率(GFR)是衡量肾脏功能的最准确指标。 血尿素氮（BUN）：尿素氮使血液中正常的代谢废物，在肾功能下降时会相应升高，如果血尿素氮超过7.5mmoll说明肾小球滤过率已经至少下降60%以下。,尿量：正常成年人每日的尿量在10002000毫升之间，如果肾功能受损，尿量会减少。 蛋白尿：若肾脏功能受损，血液中的蛋白质会漏到尿液中，持续蛋白尿是肾脏疾病，尤其是糖尿病肾病的早期标志。,临 床 表 现,肾脏功能受损后可引起一系列水电解质和酸碱平衡障碍出现诸多临床症状、体征和血生化的改变： 1.血液系统的损害:贫血是慢性肾功能不全的最常见表现之一，一般当肌酐清除率降至30ml/min是。血红蛋白开始下降，并随肾功能下降而进一步降低。由于肾功能减退后红细胞生成素的产生不足，红细胞生存时间缩短，骨髓抑制及其他因素造成贫血，患者可表现为活动能力减退、易疲乏、体温偏低、食欲减退、失眠、抑郁等。由于血小板功能异常等原因可造成出血。,2.心血管系统损害：心血管并发症在慢性肾功能不全中经常发生，是终末期肾功能衰竭患者最重要的死亡原因之一。 1）高血压：主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。 （2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。 （3）尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。 3.肺部并发症：尿毒症时机体的内环境发生明显的变化，导致呼吸系统结构和功能的改变，包括尿毒症肺、肺功能改变、胸腔积液、肺钙化、肺部感染等。,4.消化系统病变：尿毒症时全段消化道从咽部、食管、胃、十二指肠、小肠、肝脏、胰腺均可发生病变，从轻度水肿、炎症、糜烂溃疡出血直至坏死不等。 5.神经精神改变：神经精神系统并发症是尿毒症患者最常见的并发症之一，常出现失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等，以及尿毒症脑病、透析性痴呆、脑神经异常、周围神经病变（如不安腿综合征）等.以下肢受累最多见。患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失。,6.肌肉骨骼病变：尿毒症肌病、骨关节疼痛、骨骼畸形、自发性骨折、关节软组织钙化、尿毒症关节病变、皮肤瘙痒、内脏、关节周围、皮肤钙化。 7.代谢及内分泌紊乱：糖代谢异常、脂代谢异常、氨基和蛋白质代谢、甲状腺功能异常、生长激素代谢异常、性功能异常、促肾上腺皮质激素-皮质醇轴代谢异常等。 8.免疫系统异常：特异性和非特异性免疫异常改变，常发生感染，如肺炎和泌尿系感染，常出现病毒性肝炎和艾滋病。 9.皮肤病变：皮肤干燥、瘙痒、色素异常、皮肤钙化、毛发改变等。,案 例,病例：男性，45岁，恶心、泛酸、上腹部疼痛、便秘，行胃镜检查：反流性食管炎。 病例：女性，60岁，心悸、胸闷、咳嗽、不能平卧，以“心衰”在“高心所”住院治疗。 病例：女性，38岁，乏力、头晕、睡眠差，“贫血待查”收住血液科。 病例4：男性：16岁，浮肿、头痛、腰疼、尿少；尿检：蛋白+，红细胞+；白细胞+；两周前有上感史；予以止血剂及庆大霉素治疗。 病例5：女性：24岁，腰痛、乏力、头痛；尿检：蛋白+，红细胞+；经常感冒。青霉素及654-2治疗。,治 疗,一.治疗基础疾病和肾衰竭恶化的因素：如纠正水电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性的药物的使用等。 二.延缓慢性肾衰的发展：应在早期就进行： 饮食治疗：合适的饮食治疗方案是治疗慢肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位破坏速度。,1.限制蛋白质饮食 2.高热量摄入 3.钠的摄入 4.钾的摄入 5.饮水 6.控制全身性和（或）肾小球内高压力：全身性高血压和（或）肾小球内高压力会促使肾小球硬化所以必须严格控制高血压。,三.并发症的治疗： 1.水电解质失调： （1）钠、水平衡失调 （2）高血钾症 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调 2.心血管和肺并发症：,（1）慢性肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压会恢复正常或变得容易治疗。 （2）心力衰竭:其治疗方法与一般的心力衰竭治疗相同，但疗效不佳，必要时做透析超滤。 （3）尿毒症肺炎可做透析疗法，能迅速获得疗效。 3.血液系统并发症：维持性慢性透析，能改善慢肾衰的贫血。没有条件使用促红细胞生长素者，血红蛋白低于60g/L，则应小量多次输血。,4.肾性骨营养不良症：在早期时就注意纠正钙磷平衡失调，可防止大部分患者继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症. 5.感染：尿毒症患者 比正常人更易发生感染，给与积极抗感染治疗，应选用肾毒性最小的药物。 6.神经精神和肌肉系统的症状：充分透析可改变神经精神和肌肉系统的症状。加强营养可改善部分患者肌病的症状。,四.透析治疗:透析治疗可替代肾脏的排泄功能。但不能代替内分泌和代谢功能。慢性肾衰当血肌酐高于707umol/L且患者出现尿毒症症状时，便应该透析治疗。透析治疗包括腹膜透析和血液透析，根据个体情况选择透析方法。 五.肾移植：成功的肾移植会恢复正常的肾功能，移植后需长期用免疫抑制剂以防排斥反应。移植肾的1年存活率为85%，5年存活率为60%。,护 理 问 题,1.体液过多、 体液失衡 与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留有关。 2.营养失调 与蛋白质、液体、能量摄入不足有关 3.自理缺陷 与水电解质失衡及循环功能异常有关。 4.皮肤完整性受损 与水肿、长期卧床及循环不畅有关。 5.知识缺乏 缺乏疾病及自我照顾的有关知识。 6.潜在并发症 ：如心力衰竭、心肌梗死、心源性猝死、心律失常 与长期毒素蓄积、贫血、高血压、体液失衡、透析、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、慢性炎症、营养不良等有关。,2019/8/25,25,可编辑,护 理 目 标,1.电解质和酸碱平衡。 2.体液平衡 体重、血压正常，浮肿消失。 3.维持肾功能 使损伤减低功能恢复。 4.掌握控制感染的知识，维持良好营养状态。 5.生活自理。 6.学习掌握疾病相关知识，做好自我保健。,7.并发症得到防治： （1）维持内环境稳定。 （2）肺水肿、心力衰竭得到纠正。 （3）贫血、出血得到纠正。 （4）心血管并发症：如心肌梗死、心律失常、心力衰竭纠正。 （5）肺部、尿路、皮肤、腹腔感染好转。 （6）肾性骨病好转。,护 理 措 施,1.维持水电解质平衡：严格记录出入量，收集数据及留取标本，每日测量并记录体重。定期检测化验指标，评估疗效。 2.监测容量变化：监测生命体征及时记录，评估血容量，遵医嘱给予利尿剂、液体及抗高血压药物。 3.预防神经精神系统并发症：监测血电解质，尿素氮、血肌酐等的指标，定期评估大脑功能的改变。,4.维持良好的消化道功能：预防口腔炎症，评估消化道症状如厌食、恶心、呕吐等。评估预防消化道出血症状，告知患者进软食，避免粗纤维食物，以防出血。 5.防治高血磷：评估症状如感觉异常、皮肤瘙痒、抽搐等。饮食调整，避免进食动物内脏、干果等含磷高的食物，监测血磷、血钙、甲状旁腺激素变化。 6.促进皮肤完整：预防皮肤感染，用温水擦拭、清洗。 7.预防出血：监测血象，遵医嘱用红细胞生成素，伴消化道出血者遵医嘱止血、补充血容量。,8.饮食护理：维持良好的营养状态和足够热量，记录饮食，注意蛋白的摄入，透析前低蛋白（2040g/d）饮食， 透析后要保证足够的优质蛋白的摄入，预防低蛋白血症；补充营养，补充多种维生素，有高血压、浮肿及尿少者应限盐。并给与营养饮食教育。 9.预防并发症：遵医嘱调节水电解质及酸碱平衡；控制血压、防治心力衰竭；纠正贫血、出血；防治肺部、尿路、腹腔感染。,10.心理支持：指导患者控制焦虑；进行心理安慰；指导学习疾病的相关知识；使其学会长期自我管理及帮助建立健康行为。护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。经常同病人一起回顾已经取得的进步，以增强病人战胜疾病的信心。指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。,健 康 指 导,1.饮食指导：合理饮食，注意蛋白质、含钾、含磷食物成分的合理摄入；避免进食高钾的食物（如木耳、豆类、香蕉、橘子、西红柿、土豆粉等及坚果类、杏、果汁、菜汁、菠菜、苋菜等）；避免进食含磷高的食物（如坚果、菇类、动物内脏、虾米或虾皮、豆类、芝麻酱等）。有烟酒嗜好者应戒除。 2.学会识别相关症状与体征：水负荷、酸中毒、高血压、高血磷、高血钾等。 3.适当休息，劳逸结合，要避免劳累过度及强烈的精神刺激。有浮肿、高血压、蛋白尿显著及稍有行动症状就加重者，均宜卧床休息。,4.坚持治疗：包括注意饮食、降压、红细胞生成素的应用、透析等。 5.预防感染，去除感染灶以减少病情恶化的诱因 ， 6.避免使用对肾脏损害的药物。 7.定期复查随访：复查血生化、血常规、肾功能、或透析的充分性、血压、体重、营养指标等。,三 级 预 防,1.第一级预防：又称初级预防，是指对已有的肾脏疾病或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、原发性高血压等）进行及时有效地治疗，防止慢肾衰的发生。 2.第二级预防：是指对已有轻、中度慢肾衰的患者及时进行治疗，延缓慢肾衰的进展，防止尿毒症的发生。 3.第三级预防：是指对早期尿毒症的患者及早采取治疗措施，防治尿毒症的某些并发症的发生，如心力衰竭、高血钾症、尿毒症脑病、严重感染、出血等。这些并发症可危及生命，导致死亡。,什么是肾移植？,通过一个手术把一个健康的肾脏植入髋骨附近的腹内。 手术之前要进行 血型和组织配型等 以便找到一个合适 的肾脏。配型符合 率越高，移植成功 率越高。,手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让患者的身体能够更好地接受移植的肾脏,肾移植,无需透析,无需建立透析通路,接近正常肾脏功能,基本恢复正常生活,饮食限制很少,门诊就诊时间可以灵活安排,优点,肾移植,手术有风险,有发生术后排斥的可能,术后需要每天服药,药物可能有副作用,服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低,缺点,什么是血液透析,血液透析需要每 周进行2-3次， 每次35个小时。,血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊 的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除 身体里的废物和多余的水分。,血液经过一条 塑料管子被引 流到透析器里