课件：VE诊治.pptx

静脉血栓栓塞症诊治概述,北京协和医院血液科 赵永强,易栓症,易栓症的定义,并非一个独立的疾病 并不一定指疾病，可以是生理或病理状态 易栓症 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,VTE患者,易栓症 血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞症(VTE) = 深静脉血栓(DVT) + 肺血栓栓塞(PTE),VTE患者,易栓症临床筛查,发病年龄较轻（50岁）； 有明确VTE家族史； 复发性VTE； 少见部位（如下腔静脉、 肠系膜静脉、脑、肝、 肾静脉等）的VTE； 特发性VTE(无诱因VTE)；,女性口服避孕药或绝经后 接受雌激素替代治疗的VTE； 复发性不良妊娠（流产、 胎儿发育停滞、死胎等）； 口服华法林抗凝治疗中发生 双香豆素性皮肤坏死； 新生儿暴发性紫癜。,这些人群应考虑存在遗传性易栓症！,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,一、遗传性抗凝蛋白缺陷 1. 抗凝血酶缺陷(AT缺陷) 2. 蛋白C缺陷(PC缺陷) 3. 蛋白S缺陷(PS缺陷) 二、遗传性凝血因子缺陷 1. 抗活化的蛋白C症(APC-R) (因子V Leiden突变) 2. 凝血酶原G20210A突变 三、遗传性代谢缺陷 1. 亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异型677T （高同型半胱氨酸血症）,常见的遗传性易栓症,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,一、遗传性纤溶蛋白缺陷 1. 异常纤溶酶原血症 2. 组织型纤溶酶原活化物(tPA)缺陷症 3. 纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多症 4. 凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物（TAFI)增多 二、代谢异常 2. 富组氨酸糖蛋白增多症 3. 高脂蛋白a血症 三、血型 非O型,少见或新认识的遗传性易栓症,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,遗传性易栓症的人种差异,抗凝蛋白 缺乏,其他/ 未明,APC-R (Genetic defect?),APC-R (FV Leiden),中国汉族人群,高加索人群,其他/ 未明,抗凝蛋白 缺乏,遗传性易栓症的VTE相对危险性比较 危险因素 LETS LITE 回顾研究 前瞻研究 FV Leiden纯合子 80 24 FV Leiden杂合子 8.1 3.7 凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白C缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高 4.8 2.6 纤维蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高 2.8 Not done FXI水平升高 2.2 Not done FV水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高 1.7 1.6 D二聚体水平升高 2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高 2.5 1.5 LETS: Leiden Thrombophilia Study; LITE: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology; TAFI: thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤(含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 获得性抗凝蛋白缺乏 6. 获得性凝血因子水平升高 7. 急性内科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等) 8. 炎性肠病,易栓症临床筛查,遗传性易栓症,常见的 获得性易栓症,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,血栓发生率： 约3040% 静脉血栓危险性：比正常人高约10倍 血栓类型: VTE (DVT+PTE) 约占70% 动脉血栓: 缺血性脑卒中 冠状动脉血栓形成 周围动脉闭塞,抗磷脂综合征,抗磷脂抗体的人群检出率,西方 国内* 总人群 2% ? SLE患者 50% 80% VTE患者 420% 32.0% 45岁AMI患者 20% 50岁TIA/脑梗死 40% 50% 习惯性流产患者 近50% 近50% ACA 13.541% 40% LA 748% 2.7%,* 邬志伟，吴竞生 血栓与止血学 2005 闫振宇，赵永强 中华血液学杂志 2007,抗磷脂综合征,下列情况应检测抗磷脂抗体，除外APS： 无明确诱发因素的特发性VTE； 多次发生病理妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）； 年龄50岁的缺血性脑卒中和心肌梗塞； 血栓事件伴不能解释的血小板减少和/或体外依赖磷脂的凝血试验（如：APTT、PT）凝固时间延长。,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,抗磷脂抗体的VTE危险度,LA 416倍 ACA 2.5倍 2GPI ？,VTE患者是否应进行肿瘤筛查,国外有学者提出：未明原因的VTE或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括： 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。,VTE患者是否应进行肿瘤筛查？,1. 肿瘤筛查的有些操作为有创性； 2. 结果假阳性会给患者带来精神负担； 3. 筛查的费用较高。 不推荐VTE患者接受撒网式肿瘤筛查，仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性的时候，再进行肿瘤排查。 2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤(含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 获得性抗凝蛋白缺乏 6. 获得性凝血因子水平升高 7. 急性内科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等) 8. 炎性肠病,二、易栓状态 1. 年龄增加 2. 血栓形成既往史 3. 长时间制动 4. 创伤及围手术期 5. 妊娠和产褥期 6. 口服避孕药及 激素替代疗法 7. 肿瘤放化疗 8. 中心静脉插管 9. 使用造血生长因子,易栓症临床筛查,遗传性易栓症,常见的 获得性易栓症,2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识,获得性易栓症的VTE相对危险性,获得性易栓症的VTE相对危险性,获得性易栓症的VTE相对危险性,多种易栓因素并存危险度增高 1 + 1 2 存在一种以上遗传性易栓因素 FV Leiden + 非OO血型：与非FV Leiden + OO血型相比，血栓危险性升高 23倍 单独非OO血型 OR 1.7 单独FV Leiden OR 4.6,多种易栓因素并存危险度增高 一种遗传性易栓因素 + 一种获得性易栓因素 FV Leiden杂合子+口服避孕药，危险度增高约34倍单纯FV Leiden杂合子妇女危险度增高47倍 单纯口服避孕药危险性增高3倍,多种易栓因素并存危险度增高 一种以上获得性易栓因素 肥胖绝经后激素替代,易栓症危险度分析的临床意义 对于VTE患者 长疗程抗凝的指证 一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高) 抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏 抗磷脂抗体综合征 获得性危险因素持续存在 反复发作的VTE D-二聚体居高不下 少见部位VTE 较强血栓形成家族史,易栓症危险度分析的临床意义 对于VTE患者 抗凝的强度 低强度华法林抗凝： INR目标值1.52.0，适用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患者。 高强度华法林抗凝： INR 2.03.0，适用于单一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血栓复发的危险性高于女性）；,易栓症家庭成员是否应该接受筛查 有争议的话题,支持者的声音 有易栓缺陷的亲属，无血栓发作：处于血栓危险阶段时采用预防性抗凝，可降低VT的发生率； 有易栓缺陷的女性亲属：避免口服避孕药或绝经后激素疗法，可降低VT危险性。妊娠期抗凝？ 至少应对高危遗传性易栓症者的亲属 进行检测。,Blood 2009 113: 5314-5322,易栓症(主要指遗传性)检测的 主要不利之处,1. 有时会给患者带来错误信息，造成精神压力： 检测结果错误; 检测报告有误; 实验自身误差造成误诊或漏诊; 接受维生素K拮抗剂的患者或者维生素K缺乏症患者诊断PC或PS缺乏时; 接受维生素K拮抗剂 (可增加AT浓度) 的患者排除AT缺乏时;,易栓症(主要指遗传性)检测的 主要不利之处,仅凭一次检测结果诊断PC、PS或AT缺乏; 用急性VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除任何一种易栓症; 仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征; 选用了不恰当的检测项目。 2. 社会歧视：有遗传缺陷者在申请 医保或寿险时可能会受到歧视。,已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测,2012 中华医学会血液学分会 血栓与止血学组专家共识,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,获得性易栓症,遗传性易栓症 实验室检测,获得性易栓症 实验室检测,易栓症危险度分析,复发风险评估,易栓症诊断思路,家族成员易栓症筛查 必要性评估,静脉血栓栓塞症（VTE),肺血栓栓塞（PTE） 深静脉血栓（DVT）,一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤(含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 肾病综合征 6. 急性内科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等) 7. 炎性肠病,二、易栓状态 1. 年龄增加 2. 血栓形成既往史 3. 长时间制动 4. 创伤及手术 5. 妊娠和产后期 6. 口服避孕药及 激素替代疗法 7. 肿瘤放、化疗 8. 中心静脉插管 9. 红细胞生成素治疗,获得性VTE危险因素,Geerts WH, et al. Chest 2008;133;381-453,一般危险因素 活动性肿瘤 晚期肿瘤 高危肿瘤类型：脑、胰腺、胃、膀胱、妇科、 肺、淋巴瘤、骨髓增生性肿瘤、肾、转移癌 局部巨大淋巴结的血管外压迫 家族性和/或获得性高凝倾向(包括妊娠) 并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、充血 性心衰、动脉血栓栓塞 体能状态差 年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险： VTE高发率的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺、 淋巴瘤、妇科、膀胱和睾丸 化疗前血小板计数300109/L 化疗前WBC11109/L Hb 100g/L 使用EPO 体重指数35kg/m2 有VTE史,治疗相关危险因素 大手术 中心静脉导管 / IV导管 化疗，尤其是采用： 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺大剂量地塞米松 外源性雌激素 激素替代疗法、避孕药 他莫西芬(tamoxifen) / raloxifene 己烯雌酚 Modifiable危险因素 吸烟 肥胖 活动程度/锻炼 多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白 1.6 g/dl 进展期 高粘滞,肿瘤患者的VTE危险因素(Category 2A),肿瘤类型与VTE危险度,VTE诊断,2019/8/25,41,可编辑,DVT：下肢最为常见,股静脉,深股静脉,腘静脉,腓静脉,髂静脉,胫后静脉,远端DVT,近端DVT,DVT及其近期、远期并发症,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉朝近端生长.,肺血栓栓塞,血栓后综合征,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,PTE,血栓后综合征,需提高DVT的早期识别！,下肢DVT症状和体征（可以无症状！） - 腿疼 - 患肢无力 - 肿胀（尤其是不对称肿胀）,需提高DVT的早期识别！,下肢远端DVT（15%会向近端延伸） - 腓肠肌深压痛 - Homan征（迫使足部背曲时出现腓肠肌不适或疼痛）,Wells临床评分标准 DVT,临床病史资料 分数 活动性肿瘤（目前或6个月内接受治疗） 1 瘫痪，或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天或12周内接受过大手术 1 深静脉走行触压痛 1 整条患肢肿胀 1 小腿肿胀超过无症状一侧3厘米以上 1 有症状下肢凹陷性水肿 1 侧枝浅表静脉（非静脉曲张） 1 DVT既往史 1 拟似DVT的其它诊断 -2 DVT可能性：2分 高,DVT诊断,栓子脱落,DVT和PTE之间联系紧密,约50%下肢近端DVT患者有无症状PTE,约80%PTE患者有无症状DVT,栓塞,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,需提高PE的早期识别！,症状与体征 可以无症状！ 缺乏特异性，习惯于以其它疾病解释！,呼吸困难 69%84% 胸痛、胸闷 39%88% 发热 25%43 咳嗽 50% 咯血 30%40% 焦虑 12%59,肺血栓栓塞(PTE),栓子,血栓,栓塞,溶解/机化,伸展,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.,巨大肺栓塞 (肺循环的50%以上) 严重缺氧 心血管衰竭 死亡 非巨大型有症状的肺栓塞 呼吸衰竭 无症状PE 无症状 反复栓塞致慢性肺动脉高压,PTE临床表现取决于栓子大小,急性巨大肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难，紫绀 极度恐惧和濒死感 面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷 血压下降 血氧分压和饱和度明显降低 晕厥 猝死（肺动脉血流阻塞50%）,Wells临床评分标准 PTE,临床病史资料 分数 DVT临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛） 3 肺栓塞以外的其他诊断可能性小 3 心率大于100次/分 1.5 4周内有制动或手术史 1.5 DVT或PE既往史 1.5 咳血 1 恶性肿瘤（正接受或6个月内接受过治疗） 1 PTE可能性：6分 高,PTE诊断,血浆D-二聚体的意义,阴性：对除外VTE有价值 治疗中血浆水平： 疗效和疗程判断参考指标 停药后升高：预示复发？,VTE治疗,大家可能感兴趣的几个话题！,1. 抗凝治疗的分期,初始,长期,持续,2. 何时开始重叠使用VKA？,既往：肝素5天后重叠VKA再5天 循证：,提前重叠VKA与以往延迟重叠VKA在疗效和安全上无明显差异。,急性下肢DVT，推荐提前开始VKA (例如：与肠外抗凝药同天开始)，肠外抗凝药继续使用至少5天和直至INR2.0至少24 h (1B),优点 住院天数缩短5天 降低HIT风险,3. 孤立的下肢远端DVT是否抗凝？,如果不治疗： 15%的远端症状性DVT会向上延伸至近端静脉； 如果2周内未向上延伸，延伸的可能性不大。,急性下肢远端DVT,严重症状 血栓延展的危险因素,动态影像观察2W,抗凝治疗,无,有,血栓向近端延展 即使仍处于远端,出血高风险,有,无,远端DVT延展的危险因素 D dimer升高 血栓较广泛(如：长度5cm、累及多条静脉、最大直径7 mm)或临近近端静脉 DVT的发生有不可逆的触发因素 活动性肿瘤 VTE既往史 住院,出血危险因素,4. 急性下肢近端DVT不主张常规去除血栓的观点有改变吗？,下肢DVT在急性期将其去除，可降低PTS的发生率和严重性，但目前仍缺乏强有力证据的临床试验证实。,急性下肢近端DVT，主张单纯抗凝，不主张： catheter-directed thrombolysis (CDT) (2C) ； systemic thrombolysis (2C)； operative venous thrombectomy (2C),下肢急性近端DVT溶栓治疗,指证 患者将来发生下肢血栓后综合征的风险极高，且无溶栓禁忌 方法 - 导管下溶栓治疗 - 全身溶栓治疗：无导管下溶栓经验和条件时,5. 急性下肢近端DVT安放下腔静脉支架的争议,指证没有改变； 若需安放，尽量使用可以回收的滤器； 但永久滤器并非延长抗凝疗程的指证！,滤器使用指征,绝对指征 抗凝禁忌 正规抗凝中血栓复发或加重 抗凝严重并发症导致无法抗凝 肺栓塞栓子切除术,相对指征 大的孤立漂浮性髂股静脉 心肺功能储备差 既往已经有肺栓塞 髂股静脉血栓进行溶栓或取