课件：侵袭性真菌病中国专家共识.pptx

血液病患者侵袭性真菌感染应对策略,中国侵袭性真菌感染工作组,几个问题,1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次级预防）？ 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？,侵袭性真菌病,侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。,侵袭性真菌病几个特点,低免疫人群：血液系统疾病或造血干细胞移植人群尤为常见；随着免疫低下人群的扩大（新的免疫抑制剂、更强的造血干细胞移植方案等），IFD 的发生率增高。 高病死率：曲霉菌和念珠菌相关死亡率30-40% 多数患者难以获得确诊IFD，常延误早期诊断：相关实验室检查灵敏度和特异性限制，CT扫描受频度和人为因素限制。 临床表现常无特异性：发热、咳嗽、咳痰、咯血,流行病学,IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一； 国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势； 接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高； HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体7.1%； alloauto 最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染,流行病学,两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌； 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%,诊断,一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD,诊断,一、确诊： （一）、深部组织真菌感染： 1.霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或活检+组化或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果阳性； 2.酵母菌：非黏膜组织，针吸或活检+组化或细胞化学检获酵母菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、黏膜、副鼻窦）；CSF（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应阳性 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,诊断,一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状和体征符合相关致病菌感染,诊断,二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准； 三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准； 四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。,诊断手段,无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断； G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- 。 G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林舒巴坦，均会导致G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。,诊断手段,GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。 以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。 上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。,治疗原则,根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、诊断驱动治疗和目标治疗。 不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断依据变化，最终诊断也会相应变化。 依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。,2019/8/25,15,可编辑,治疗原则,一、预防治疗： 1.初级预防（primary antifungal prophylaxis，PAP ）：是指在具有发生IFD高危因素的患者中，在出现感染症状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染发生。 适合患者：接受allo-HSCT患者、急性白血病初次诱导或挽救化疗、预计ANC减少持续大于1周（如MDS）、伴有严重粒缺