课件：卫生部十年百项计划.ppt

卫生部十年百项计划 癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广,辽宁省肿瘤医院内科 郑美珍,一、癌症疼痛的现状,全球 新诊断癌症 1000万人,发展中国家 550万人,发达国家 47万人,WHO 2000年统计数据,发展中国家 年新发病例 930万,WHO 2020年统计预测,全球 癌症生存者 3000万,发展中国家 年死亡病例 670万,全球 年新发病例 1530万,全球 年死亡病例 980万,癌症疼痛的现状,WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症疼痛的现状,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌症疼痛的现状,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作。在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位。2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列为五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛。所以要把癌痛作为一种疾病而不是一种症状来进行治疗。,在我国，癌性疼痛发生率为51%-61.6%,为减轻癌症病人的痛苦，82年WHO在 意大利成立癌痛治疗专家委员会，制定的阶梯治疗草案，84年日内瓦召开会议讨论癌痛的指南，86年正式出版了癌痛缓解一书，并提出“癌痛能控制，而且必须得到控制”，达到“2000年时，使癌症病人不痛”的目标。,我国90年起开始学习WHO三级梯治疗方案，91年卫生部发出关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗的通知”，98年1月又印发“关于癌症病人使用吗啡数量问题的通知：对癌症病人止痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡数量的限制）。99年6月再发关于癌痛治疗,使用麻醉药品有关问题的通知：其中规定癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释剂时，每张处方量暂定不得超过15日常用量，目的保证病人用药。随着三阶梯止痛治疗方法的推广，已有不少患者减轻了痛苦，提高了生活质量，但仍有一部分癌痛患者并未得到理想的缓解。因此还需要进一步的学习，提高对癌痛治疗认识，使更多癌痛病人得到合理的治疗。,二、规范化治疗,以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原则。 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案（1980年） 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能（1980年） 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点（1982年） 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则”（1984年） WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则（1986年）,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,NCCN 成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化 必须进行正规全面的疼痛评估 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供有关的教育材料,三、疼痛评估,疼痛部位的特征-疼痛的部位、 强度,部位 全面的描述 重点的部位 牵涉痛 放射痛 强度 静息时 活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲,疼痛部位的特征-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,疼痛部位的特征-时间因素,持续性,间断性,爆发性,癌症疼痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉 收集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者的疼痛程度,疼痛评估的方法,患者的主诉是评估疼痛的标准方法 如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效,评估疼痛程度的分级法,简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,成人或7岁以上儿童,数字分级法（NRS） 划线法（VAS） 主诉疼痛强度分级法（VRS）,四、三阶梯止痛治疗原则,什么是三阶梯止痛治疗原则？ 按阶梯给药 口服给药 按时给药 按个体化给药 注意具体细节,癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时,病人是否发作疼痛，都要按时给药，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,五、药物的应用,1、按阶梯给药,（1）轻度疼痛（1-3，为第一阶梯用药） 病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。用药原则为口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），该类药物镇痛作用于末梢，具有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、 去痛片。,2019/8/25,33,可编辑,常用 N S A I Ds类止痛药,需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限增加剂量，当某种NSAIDs用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSAIDs，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、芬必得、优布芬等，减少胃肠道并发症及不良反应。,（2）中度疼痛（4-6，第二阶梯用药） 常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向二阶梯过度，给予非甾体类抗炎药物的同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。,弱阿片类止痛药物表,（3）重度疼痛（7-10，第三阶梯用药） 睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加剧，此时应用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。过渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药物。 代表药物为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、芬太尼贴剂或疼痛泵。,强阿片类药物表,(4)阿片类止痛药物的初始剂量及剂量的调整 初始用药剂量：重度疼痛（7-10）首先使用吗啡即释片10-15mg,，口服，每4小时按时给药，同时吗啡5-10mg口服，每2小时，必要时给药。或者给予吗啡缓释片30mg,每12h口服，同时吗啡即释片10mg每3-4小时必要时口服。中度疼痛（5-6）可应用吗啡5-10mg口服，每4小时按时口服，同时处方吗啡2.5-7.5mg口服，每2小时必要时给药。用药后疼痛缓解，计算24小时阿片总量，即为第二日处方用量。注意：同时处方“按时给药”和“必要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。,初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度，再计算24小时用药总量，作为次日按时给药量，再调整剂量，直到止痛满意为止。疼痛3或0最好在24-72小时内滴定到止痛用药量。如发生爆发痛，剂量增加幅度，疼痛7，增加剂量50%-100%，疼痛5-6，增加剂量25%-50%，疼痛4，增加25%，滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量。如滴定满意控制疼痛时，可将按时给药的药物改为缓释片或控释片。,美施康定剂量滴定举例,30mg4 Q12h 30mg3 Q12h 30mg2 Q12h 40mg（30mg+10mg） Q12h 30mg1 Q12h 10mg2 Q12h 10mg1 Q12h,10mg,30mg,按3050幅度增加,控制疼痛标准： 疼痛强度3或达到0，24小时疼痛危象次数3次，需要用解救药物次数3，吗啡滴定时间在2-3之内。 疗效评估标准： 完全缓解（CR）治疗后无疼痛 部分缓解（PR）疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（MR）疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。 无 效（NR）与治疗前比较无减轻。 临床用药效果不佳，常见不足量治疗原因剂量偏低 给药间隔时间过长疼痛评估不准确个别心理因素。,阿片类药物换算表,注意：癌痛患者伴持续性重度疼痛不宜使用度冷丁。 1、因其作用时间短（仅2.53.5小时）镇痛强度仅为吗啡等效剂量的1/81/10。 2、代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达1216小时，长期用药造成去甲度冷丁在体内蓄积产生中枢神经系统兴奋，震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作。 3、成瘾性大,抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林 抗抑郁药：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛 皮质类固醇：甲泼尼龙片/注射液、地塞米松 作用于 NMDA受体的药物：氯胺酮 2肾上腺素受体激动药：可乐定,辅助镇痛药,癌痛的规范化治疗,解除疼痛是患者的基本权利！,治疗疼痛，医务人员的责任！,六、阿片类镇痛药的常见不良反应,一般描述,1. 便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程 恶心呕吐往往与便秘有关 应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,药物治疗 Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊 非药物治疗 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物,分析原因及程度 明确有无梗阻 查体及辅助检查 药物治疗 比沙可啶10-15mg qd-tid 粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度 明确有无梗阻 药物治疗 比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3prn 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 胃复安 10-20mg po qid,保证每1-2日能不费力排便一次！,积极预防,有效治疗,再评估和随访,专 科 会 诊,便秘防治策略,发生率约30% 一般发生于初期，多在4-7天内缓解 应首先排除其他原因 便秘 脑转移 化疗、放疗 高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6 饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,治 疗,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失 少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等 应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,3. 嗜 睡,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高 调整计量25-50% 幅度逐渐增加 老人应注意谨慎滴定用药剂量,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,减少阿片类药物剂量 换用其他镇痛药物 改变给药途径 必要时给予兴奋剂 咖啡因100-200mg PO 哌甲酯5-10mg 早、午用 右旋苯丙胺5-