课件：神经外科常见手术入路.pptx

神经外科常见手术 切口和入路,金阳医院手术室 肖 月,成功实施神经外科手术的先决条件： 正确的选择手术入路， 合理的设计皮肤切口。,神经外科手术入路的命名 一般以入路过程中的关键结构（皮肤、骨性结构或脑组织）为参照。,一、颅的组成及颅顶部的层次结构特点,颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。 颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。,头皮、颅骨解剖知识,层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为： 皮肤 浅筋膜 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) 腱膜下疏松结缔组织 颅骨外膜 其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮“。深部两层连接疏松，较易分离。,（1）额顶枕区,层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为： 皮肤 浅筋膜 颞筋膜 颞肌 颅骨外膜,（2）颞区,二、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。,眉间,鼻额点,眉弓,额结节,4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。,额骨,顶骨,枕骨,冠状缝,额顶点（前囟）,矢状缝,人字缝,顶枕点（后囟）,翼点,颞骨,颧弓,下颌骨,颧 骨,上颌骨,乳突,6、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H“型，少数呈“N“型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,7、枕外隆凸： 位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。,枕外隆凸,1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤,切口及入路设计原则,2、病变精确定位 1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,2）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a 利用解剖标志做到较精确定位； b 利用CT或MRI进行测量：,镰旁脑膜瘤,3、注意皮瓣血运： 长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍； 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉 4、避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5、切口损伤少： 尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内 6、注意体位： 设计切口前，摆好病人体位， 总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血； 2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉； 3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,注意事项,早期的神经外科手术切口主要有两种： 马蹄形切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术,颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U” 形切口：最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞 顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,2、弧形： 如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,枕下后正中入路切口,4、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,患者某女，18岁，左侧听神经瘤,术前切口标记线,5、“S”状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,6、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术切口， 改良翼点入路切口等。,改良翼点入路切口,常见经典入路切口,（一）冠状切口： 1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入路等。 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜 瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。 3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固 定，头顶部向地面后伸1015. 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到 另一侧耳屏前方。,冠状入路切口,2019/8/25,31,可编辑,（二）额颞切口：,1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路 2、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上 动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。,3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。 4、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,翼点入路经典切口标记,翼点入路切口,改良翼点入路切口（左侧）,改良翼点入路切口（右侧）,（三）枕下乙状窦后入路：,1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙状窦后入路切口,（四）枕下中线或旁中线入路,1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大 孔区的血管及肿瘤性病变； 2）Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位 3、切口： 枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm， 止于上颈椎。,枕下中线入路切口,（五）颞部入路：,1、适应证： 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、 后部病变； 2）海马病变及侧脑室颞角 病变； 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、 脑挫裂伤；基底节区血肿等。 2、切口：颞部n形（马蹄形）切口， 皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,颞部入路切口,（六）额、颞、顶、枕切口,1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。,顶部过路线马蹄形皮瓣示意图,顶部马蹄形切口,（七）经蝶窦入路,1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。,经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路,直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）,（八）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。 3、切口：马蹄形切口,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝,看图认路,互动环节,例 颞部脓肿,颞部入路切口,例 垂体瘤,经鼻蝶入路,例 蝶骨嵴脑膜瘤,翼点入路切口,例 鞍结节脑膜瘤,冠状开颅额下入路,例 松果体区脑膜