课件：产科VE预防.pptx

THANK YOU,妊娠和产后VTE的预防和治疗,低分子肝素在产科的应用,血栓形成的概念,在循环着的心血管内（血液流动），血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。 所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。 血栓由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的 白细胞和陷入的红细胞组成。,机体凝血抗凝的动态平衡,正常状态下，体内凝血和抗凝血系统（纤维蛋白 溶解系统）相互拮抗； 生理状态下，血液中的凝血因子不断地被激活， 产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜 上，又不断地被激活的纤溶系统所溶解，同时被 激活的凝血因子也不断地被单核吞噬细胞系统吞噬， 保持了凝血和纤溶系统的动态平衡；即保证了血液 有潜在的可凝固性又始终保证了血液的流体状态。 在某些促凝血因素作用下，打破了上述动态平衡， 触发了凝血过程，血液便可在心血管腔内凝固， 形成血栓。,血栓的种类,白色血栓（pale thrombus） 多发生于血流较速的心瓣膜、心腔内、动脉内或静脉性血栓 的起始部，形成延续性血栓的头部。肉眼呈灰白色小结节， 表面粗糙质实，与发生部位紧密粘着。镜下主要由血小板及 少量纤维素构成，又称血小板血栓或析出性血栓。 混合血栓（mixed thrombus） 在形成血栓头部后，局部血流减慢和涡流，在血小板小梁 之间血液发生凝固，纤维素形成网状结构，其内充满大量 红细胞。肉眼见灰白与红褐色交替的层状结构，称为层状 血栓，即混合血栓。呈粗糙干燥的圆柱状，与血管壁粘连， 构成延续性血栓的体部。镜下主要由血小板小梁和纤维素网 其间充满红细胞，边缘较多的中性白细胞粘附。 包括动脉瘤、室壁内附壁血栓及扩张的左心房内球状血栓。,血栓的种类,红色血栓（red thrombus） 主要见于静脉，随着混合血栓逐渐增大阻塞血管腔，使下游 血流停止致血液凝固，构成延续性血栓的尾部。红色血栓 形成与血管外凝血过程相同。肉眼呈暗红色、湿润、有弹性、 与血管壁无粘连；经过一段时间，红色血栓由于水分被吸收， 变得干燥、无弹性、质脆易碎，可脱落形成栓塞。 透明血栓（hyaline thrombus） 最常见于弥漫性血管内凝血（DIC），其发生于微循环的 小血管内，只能在显微镜下才能见到，主要由嗜酸性同质性 的纤维素构成，又称为微血栓（microthrombus）或纤维素 性血栓（fibrinous thrombus）。,血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成（DVT）约占VTE的2/3 肺血栓栓塞症（PE）约占VTE的1/3 动脉血栓栓塞症（ATE） 冠状动脉 29.9 % 脑动脉 24.7% 多处动脉血管病变 26.2% 外周动脉病变 19 .2% 脑静脉窦血栓形成,认识静脉血栓栓塞症VTE,VTE = DVT + PE DVT深静脉血栓 PE肺血栓栓塞症 PE和DVT为同一疾病在不同阶段、部位的不同临床表现 50%以上有症状的DVT可发生PE（多为无症状PE）,DVT,PE,妊娠是VTE的高发时期,妊娠妇女比非孕妇女VTE 的发生更为普遍且诊断更为复杂； 妊娠期VTE 的发生率为0. 76 1.72 , 是非妊娠的4倍； 2/3发生在产前； 43 %60 %妊娠相关PE发生在产后。,血栓形成的条件,心血管内膜（内皮细胞）的损伤 血流状态的改变 血液凝固性增加,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,VTE的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,Taken from : /wounds/html/causesVU.html,非正常静脉回流,正常静脉回流,血流异常,长期卧床,手术30min,肥胖及妊娠,静脉曲张或下肢水肿,年龄40岁,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术创伤（剖宫产）,VTE 高危因素,妊娠,妊娠期VTE病因,遗传性危险因素 获得性危险因素 多病因性疾病 遗传/遗传+获得 50%妊娠期VTE与遗传性或 获得性血栓形成倾向相关,遗传性危险因素,遗传性血栓形成倾向是导致妇女血栓栓塞及不良妊娠结局发生增多的主要原因。 其不良妊娠结局有反复流产、妊娠中晚期胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育受限、严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎盘梗死等。,遗传性危险因素,因子Leiden 突变,与FGR 及重度先兆子痫有关。 血浆因子水平升高是VTE 的一个重要的、 普遍的、独立的和剂量依赖性的危险因素。 蛋白C 和蛋白S缺乏是中国人群中重要的VTE 的 危险因素。 高同型半胱氨酸血症也是VTE 的独立危险因素。,获得性危险因素,妊娠本身被认为就是一种高凝状态 纤维蛋白原、凝血因子、增加,纤维 蛋白溶解活性降低,游离蛋白S水平降低及获得性 抗蛋白C活性增强,使孕妇血液处于高凝状态。 子宫肌层、胎盘和蜕膜等均含有丰富的凝血活酶, 在分娩时手术创伤及产伤,均可使这些活性物质 大量释放,使血凝倾向增强,血栓发生的危险性 进一步升高。,获得性危险因素,年龄大于35 岁 肥胖、吸烟； 多产、产后出血使用止血药及输血； 妊娠高血压性疾病、围产期心肌病； 过度增大的子宫（羊水过多、合并子宫肌瘤） 剖宫产（尤其是急诊剖宫产） 长期制动 心功能不全、下肢静脉曲张及慢性高血压等 均为危险因素。,妊娠和产后VTE高危因素,VTE高危因素产科,血流缓慢 静脉内膜损伤 血液高凝状态,VTE高危因素产科,女性盆腔血管解剖特点 盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大； 静脉管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流缓慢； 膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。,VTE高危因素产科,麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，易发生血栓； 合并感染时细菌产生肝素酶分解肝素促成凝血； 产褥期血液成分和血流动力学改变使分娩后处于血栓前状态。,产科手术VTE危险度,产科手术中度危险因素 年龄35岁 体质量80kg 产次4次 静脉曲张 具备3项或以上中危因素 感染 子痫前期 产科手术高度危险因素 抗磷脂抗体综合征 同时行盆腔或腹部手术 下肢瘫痪 合并血栓形成倾向,2019/8/25,23,可编辑,妊娠和产后VTE诊断,妊娠期症状、体征不典型 关键是识别高危因素和风险评估 下肢肿胀、疼痛、两腿周径相差3cm 加压彩色多谱勒超声图像“金标准”， 无创 对普通人群症状性VTE诊断敏感性97% 特异性达94% 妊娠期效果受限 PE的诊断症状、体征不明显，缺乏特异性。,妊娠期PE的临床表现,既往无心肺疾患的急性PE： 最常见症状是 突发性原因不明的呼吸困难 ； 其体征表现为 呼吸急促，浅而快，频率20次min，占85； 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部 或腹部放射，占75，与肺动脉高压和冠状动脉 供血不足有关。,妊娠期PE的临床表现,典型的胸疼、咯血及呼吸困难三联征仅见于 不足30的患者； 出现烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、 血压下降，休克、晕厥则是急性PE发作的特征， 是急救的关键信号，应引起临床医生的高度重视。,妊娠期PE的临床表现,大面积PE可有典型体征 肺部干、湿啰音 血管杂音、胸膜摩擦音 心动过速 低血压休克 颈静脉充盈或异常搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进以及右室奔马律等,妊娠期PE的诊断,血气分析 较大的肺栓塞可显示PaO2下降85mmHg （注意孕晚期仰卧位的PaO2比直立位低15mmHg） D-二聚体：敏感性高、特异性不高， 不推荐单独使用，可联合使用。 肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图 胸部X线片 30的PE患者胸片异常，可见膈肌抬高、肺不张和 胸腔积液，但结果正常亦不能排除PE。 肺通气灌注扫描（V/Q） 最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法。 肺动脉血管造影 为目前诊断PE最准确可靠的方法。,妊娠VTE的预防,SOGC和母胎医学委员会 产科VTE的预防及治疗指南 ACCP血栓疾病指南 循证医学证据 应重视产科VTE的预防,ACCP指南建议,对于没有VTE病史但有抗凝血酶缺乏症的妊娠妇女 建议产前产后进行预防性抗凝治疗。（2C） 对于有血栓形成倾向但没有VTE病史的妊娠妇女， 建议需要产前临床监测或预防剂量LMWH或 UFH抗凝治疗，并且在产后抗凝治疗。（2C） 对于没有其他血栓形成风险因素的剖宫产术后 患者，血栓预防治疗优于早期活动。（1B）,抗凝药物基本分类,阻止纤维蛋白形成的药物 肝素和低分子肝素 华法令VK拮抗剂 香豆乙酯、蚓激酶等 促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 抗血小板药物 小剂量阿司匹林（5075mg/日） 不推荐单独作为预防静脉血栓的治疗药物 前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登等,低分子肝素,分子量较小（4 0006 500Da）的肝素片段。 （1）抗XaIIa活性的比率明显高于普通肝素， 即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的 作用，故抗血栓形成作用强，出血副作用小； （2）对血小板功能影响小，较少引起血小板减少症， 减少出血并发症； （3）对活化部分凝血活酶时间的影响不明显， 无需实验室监测凝血指标。,ACCP指南建议,根据ACCP建议： 对于妊娠的患者而言，对VTE的预防及处理用药 低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。（2C）,妊娠和产后应用低分子肝素的安全性,不通过胎盘，胎儿毒性及致畸性小， 属FDA B类药物； 不分泌于乳汁，对乳儿安全； Masakazu等研究，应用低分子肝素1224h后 行硬膜外麻醉，拔管后68h再用，发生硬膜外血肿的概率很低； 出血几无影响。,使用方法,预防性应用：于剖宫产术后6小时开始 使用，0.4ml，日1次，皮下注射，建议 连续使用超过7天。 治疗性应用：0.4ml，日2次，皮下注射， 疗程超过