课件：术中失血性休克的护理.pptx

患者术中失血性休克的抢救与护理 王芳,术中大出血休克,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。,休克的临床表现（代偿期、失偿期）,代偿期 1 休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。,失偿期 2 休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人 出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。,休克诊断,有发生休克的病因 意识异常 尿量小于30ml/h或无尿 原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。 收缩压小于80mmHg，脉压小于20mmHg 四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快，超过100次min，细或不能触及,术前病人准备,静脉通道的建立 术前必要时留置尿管，并记录尿量 患者的保暖 特殊用物的准备,术前病人评估,2006 年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围术期输血和辅助治疗指南” 术前要复查患者的血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）结果以及凝血功能。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”。 在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。可以有效减少患者术中血液丢失。,围术期输血和辅助治疗指南（ASA）,红细胞输血指征 ：血红蛋白（Hb）低于 60g/l 时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血，高于100g/l时则不必输用。界于60g/l-100g/l之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。,血流动力学监测,血压 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。 以后血压逐渐下降。收缩压 90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的依据。 血压回升，脉压增大，表示休克转好。,中心静脉压 中心静脉压正常值为0.491.18kPa（512mmH2O）。中心静脉压1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。,呼吸功能监测 呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。 生化指标的监测 休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。 DIC的检测 实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板100109/L,凝血酶原时间较正常值延长3s,纤维蛋白原1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验(3P试验阳性或优球蛋白溶解时间120min)异常可确诊。,LOREM IPSUM DOLOR,血常规及凝血功能,纤维蛋白原（FB）正常，PLT65109L 提示：稀释性减少 PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶时间（APTT）延长 提示：多见于、因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆 PLT50109L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长 提示：高度警惕DIC的发生,积极的手术配合 洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷,准确无误地传递手术器械，并密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。 定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。,术中大出血器械护士配合,意识及表情： 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。 皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。 脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。,观察临床表现,术中治疗,静脉输液通道的建立 迅速扩充血容量 给氧和呼吸支持 应用血管活性药物,迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压（CVP）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。 改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高20-30，下肢抬高15-20），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,静脉输液通道的建立,2019/8/25,15,可编辑,扩容剂的选择？首选胶体液错,休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血。,迅速扩充血容量首选晶体液这样才对,输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。 一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,一般输入估计失血量的2.5-3倍液体 晶体液：胶体液为2.5：1 轻型休克,收缩压在60 mm Hg以上,失血量为血容易20%以下时,一般情况良好,可不输血,而是快速足量地输入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输入2000ml左右液体,这样才能改善循环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在100滴/min左右,继续输扩容剂,另一路停止扩容,按所加药物的需要控制滴速。,输液的用量与速度,输液的用量与速度,若为重、危型休克,收缩压在60mm Hg以下,失血量为血容量的30%以上,脉搏快且微弱、意识模糊者,首先按中、轻型休克同样的方法进行处理,如无继续大量出血,血压多可回升,脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完全控制出血,再输入相当输液总量的1/31/4成分血(滴速以90滴/min为佳)和其他液体。,输液的用量与速度,如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以100滴/min的速度输血,以补充循环血量中的有效成分,提高机体对氧的运输能力。 若收缩压达到90mmHg以上,脉压30 mmHg脉搏120次/min以下,表浅静脉充盈,尿量50ml/h以上。应立即减少输液速度与用量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。,尽量在出血被控制的情况下输血 由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅,千万不能用挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效,而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行 由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速或停止输血。,输血的管理,应用血管药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。,应用血管活性药物,密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。,密切观察病情,调节体温,密切观察体温变化 保暖 休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。 库存血的复温 输血时应注意将库存血复温后再输入,预防意外发生,对于烦躁或神志不清的患者，应注意防止病人坠床，输液肢体用妥善固定，必要时应用约束带。,总结,手术室护士应了解手术过程，准备器械要齐全，对手术中可能