课件：新生儿呼吸衰竭.pptx

新生儿呼吸衰竭的诊治,定义,是指各种原因导致的中枢和/或外周性的呼吸生理功能障碍，导致机体出现低氧血症和/或二氧化碳潴留，动脉血氧分压 ( PaO250mmHg )、二氧化碳分压（PaCO250mmHg）,即为呼吸衰竭 新生儿期以急性呼吸衰竭多见,一、病因（以呼吸系统疾病为主，中枢神经系统次之）,1、气道梗阻：后鼻孔闭锁、皮罗综合征、声带麻痹、气道分泌物阻塞等 2、肺部疾病：RDS、新生儿湿肺、吸入综合征、肺炎、肺出血、肺发育不良等 3、肺扩张受限：张力性气胸、纵隔气肿、腹胀、膈疝 4、心血管系统疾病：先心病、心肌炎、动脉导管未闭等伴心力衰竭和肺水肿所致的呼吸功能不全 5、神经、肌肉疾病：HIE、早产儿频发呼吸暂停、颅内出血、颅内感染、破伤风等 6、其它：代谢紊乱（低血糖、低血钙）、贫血、败血症等,新生儿呼吸衰竭的易感因素,1、呼吸肌薄弱，在新生儿，膈肌的作用更为重要，两侧膈神经麻痹就会引起呼吸窘迫，另外膈肌中耐疲劳的肌纤维少易疲劳 2、气管细小、阻力大，纤毛运动差，容易发生气道分泌物阻塞致通气功能障碍 3、肺泡结构和功能不成熟。肺泡数量少，肺间质血管丰富，使肺组织含气少而含血多 ；肺泡面积小、肺泡膜较厚，易致换气障碍 4、肺泡表面活性物质可因窒息缺氧、感染或酸中毒等减少 5、免疫功能低下，容易发生肺部感染 6、各种原因所致窒息，使肺血管阻力增加，容易出现肺动脉高压，导致心衰和呼衰,二、分型,1、按病理生理分型 1）换气功能障碍型呼吸衰竭 ：又称低氧性型呼吸衰竭或I型呼吸衰竭。主要由肺实质病变引起，血气PaO2下降 2）通气功能性障碍型呼吸衰竭： 又称II型呼吸衰竭 3）混合型呼吸衰竭 2、根据动脉血气分析分型 1）低氧血症型呼吸衰竭（I型呼吸衰竭） PaO250mmHg， PaCO2正常或降低 2）低氧血症伴高碳酸血症型呼吸衰竭（II型呼吸衰竭） PaO250mmHg， PaCO2 50mmHg,3、按功能部位分型 1）肺衰竭：是由于气道、肺泡等疾患所致。 2）呼吸泵衰竭：与中枢神经系统疾患、神经肌肉疾患、呼吸机功能不全或呼吸肌疲劳有关 4、按病因部位分型 1）中枢性呼吸衰竭 2）周围性呼吸衰竭,三、病理生理,实质是缺氧和二氧化碳潴留 完整的呼吸功能包括外呼吸、内呼吸及血液携带O2和CO2的能力。呼吸衰竭通常指的是外呼吸功能障碍，可分为通气和换气功能障碍。 （一）呼吸衰竭的病理生理,1、通气功能障碍：肺泡与外界气体交换不足 （1）阻塞性通气障碍：比较常见，气道阻力增加引起。新生儿的气道直径小（气管、细支气管的直径分别是成人的 1/3 和1/2 ），气道阻力明显大于成人；毛细支气管的平滑肌薄而少，呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞；支气管壁软弱，易于塌陷，增加气道阻力 在新生儿肺部疾病时易于发生阻塞性通气功能障碍,（2）限制性通气障碍：肺和胸廓的扩张与收缩受限引起肺通气量减少 肺外病变：脑部病变或药物使呼吸中枢抑制或受损；神经肌肉疾病累及呼吸肌；胸壁和肺的顺应性降低，使肺泡不易扩张和回缩（如胸腔积液、积气、膈疝） 肺部实质性病变：如RDS、肺炎、肺纤维化等使肺僵硬不易扩张 胸廓呈水平位，胸骨软弱，呼吸肌发育不良（特别是耐疲劳的膈肌纤维较成人少的多，易于疲劳衰竭），呼吸快、横膈下降程度小等有利于限制性通气不良的发生。,2、换气功能障碍：换气是肺泡与肺毛细血管网之血流间氧和二氧化碳气体交换的过程 （1）通气/血流比值（V/Q）失调 正常肺内V/Q平均为0.8 V/Q过高（0.8）：肺泡通气正常，而血流量减少，吸入的气体很少或没有参与交换，增加了肺泡的死腔量，称死腔样通气 V/Q过低（0.8）：有效肺泡通气量减低，而肺泡毛细血管血流量正常，类似肺动静脉短路（功能性分流）,（2） 肺循环短路（肺内分流） 肺部的某些病变，或先天血管异常可增加解剖分流（可达心排量30%50%），是换气功能障碍中最严重的一种，临床紫绀严重，普通吸氧难以纠正 分流可源于肺外也可源于肺内肺外：右向左分流的先心病 高氧高通气试验，紫绀不能纠正者，则是心脏水平的右向左分流；PaCO2是衡量肺泡通气的指标,（3）肺泡弥散障碍：指气体分子通过肺泡膜（肺泡毛细血管膜）进行气体交换的过程发生障碍 肺泡膜面积：越小弥散量越少。足月儿肺泡数目只有成人的 8%，呼吸储备能力小，在肺实质病变肺不张时，易于引起弥散功能不足 肺泡膜增厚：弥散量小 血液与肺泡气体接触时间过短：气体弥散量下降。在体力负荷加大、血流加快时，血液与肺泡气体接触时间缩短而发生明显的弥散障碍 单纯换气障碍致血气变化特点：仅有PaO2下降， PaCO2正常或降低； PaO2/FiO2值明显减低,（二）、缺氧对机体的影响 1、机体对缺氧的代偿和耐受 PaO280mmHg 外周化学感受器 呼吸加深加快 （通气量逐渐增加） 中枢化学感受器（神经元线粒体氧化供能减少） 呼吸中枢抑制 机体对缺氧的耐受程度受缺氧发生的速度、循环情况、代谢水平、体温等因素影响；不同脏器对氧的需求量不同,2、缺氧对机体的损伤 1）中枢神经系统：脑的代谢最旺盛，缺氧受损伤也最重，脑水肿、颅内压增高、脑细胞死亡 2）心血管系统：早期可反射性引起心率、心排血量增加，血压升高；晚期，损害心肌，造成心率变慢，心排量下降，血压降低；肺动脉高压（PPHN） 3）肾脏：与缺氧程度、肾血流灌注不足 4）消化系统：胃肠动力障碍、胃肠黏膜出血、坏死 5）内分泌系统：代酸，电解质紊乱，T3、T4分泌降低；肾上腺皮质醇分泌异常 6）其它：免疫功能受损；高胆血症等,2019/8/30,15,可编辑,（三）高碳酸血症对机体的影响 1、机体对高碳酸血症的代偿和耐受 高碳酸血症对脑血管、冠脉及皮肤血管有直接扩张作用，而对其他脏器的血管是收缩的 CO2潴留加重 心血管系统抑制，心率减慢、心输出量降低、血压下降 人体对呼吸性酸中毒有较好的代偿和缓冲能力,2、高碳酸血症对机体的损伤 1）中枢神经系统：血脑屏障通透性增高，脑间质水肿；脑血管扩张，脑血流量增多 2）心血管系统：血压下降、循环衰竭；末梢小血管扩张，皮肤潮红、结膜充血和水肿 3）对其它系统的影响：肾血管收缩、血流量减少、肾衰,四、呼吸衰竭的临床表现,除原发病的特殊表现外，呼吸衰竭因有相似的病理生理基础，临床表现有许多共同之处 1、呼吸系统表现 1）中枢性呼吸衰竭：主要表现为呼吸节律不整。早期多为潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸 、叹息样呼吸、比奥呼吸、呼吸暂停及下颌运动等 2）呼吸器官障碍性呼呼衰竭：主要表现为辅助呼吸肌补偿活动增强，并表现出三凹征，鼻翼扇动，发绀，早产儿可出现呻吟。上呼吸道以吸气困难为主，下呼吸道以呼气困难为主。 3）呼吸肌麻痹：呼吸肌群活动减弱、呼吸辐度减小甚至消失 4）呼吸窘迫综合征：进行性呼吸困难、呼吸窘迫症状，即呼吸费力但呼吸频率快，缺氧明显,2、心血管系统表现：心率快，血压升高或降低，心率慢，甚至心搏骤停。发绀，一般 PaCO250mmHg或SaO285%时出现发绀。但严重贫血时不易表现出发绀 3、神经系统表现：烦躁不安，易激惹，意识模糊，视神经乳头水肿，惊厥及昏迷 4、消化系统表现：消化道出血，NEC，肝功能损害 5、泌尿系统表现：蛋白尿，白细胞及管型，少尿或无尿，肾衰竭 6、电解质平衡紊乱表现：钾钠异常，血糖异常,五、诊断,诊断标准（新生儿呼吸衰竭的诊断标准至今尚无统一的认识，其诊断可通过病因、临床和实验室多方面的指标进行判断） 1、有引起呼吸衰竭的病因存在 2、临床指标 呼吸困难：RR60次/分（或30次/分）；三凹征、呻吟 青紫：中心性发绀 神志改变：精神萎靡、反应差，肌张力低下 循环改变：肢端凉，毛细血管再充盈时间延长（4秒），心率减慢100次/分,3、实验室指标 I型呼吸衰竭：PaO250mmHg（吸入室内空气时） II型呼吸衰竭： PaO250mmHg，PaCO250mmHg 轻症：PaCO2在5070mmHg；重症： PaCO270mmHg 注：临床指标中1、2为必备条件，3、4为参考条件。无条件做血气分析时，若具备临床指标的1、2两项，可临床诊断为呼吸衰竭,注意： 单凭血气分析的血氧分压降低和（或）二氧化碳分压增加来定义新生儿呼吸衰竭是不够全面的。低氧可由呼吸衰竭引起，但也可以是心力衰竭所致，所以单纯以低氧血症并不能判断患儿是否需要呼吸支持； 而高碳酸血症是相对较可靠的呼吸衰竭指标； 当PaCO2进行性增高60mmHg同时伴动脉PH7.25时常是需要进行辅助机械通气的指征。,4、呼吸衰竭评估 当怀疑有呼吸衰竭时，应快速评估患儿通气状态及肺气体变换障碍程度 1）通气障碍评估：呼吸运动强弱、呼吸频率、幅度、发绀、是否存在上呼吸道梗阻，是否有意识改变 2）换气障碍评估：肺泡-动脉氧分压差、PaO2/PA02、PaO2/Fi02,六、治疗原则, 保证足够的通气和氧供，改善氧合和促进二氧化碳排出 改善肺循环，维持心脑肾等脏器的功能 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 降低机体氧耗量 治疗原发病及并发症,（一）病因治疗 病因治疗是呼吸衰竭治疗的根本，如对RDS采用PS替代治疗；先心病心力衰竭伴肺水肿所致呼吸 功能不全应采用正性肌力药和利尿剂；对于肺部感染先用合理的搞感染治疗；有后鼻孔梗阻者给以口腔人工气道的放置 （二）恢复通气和改善换气 1、保持呼吸道通畅 1）保持适当体位，尽量打开气道 2）清除呼吸道分泌物 吸痰 吸入气体的湿化和温化 胸部物理治疗：翻身、拍背等 3）气管插管和气管内吸引,2、氧疗与呼吸支持 吸氧：低氧血症较高碳酸血症的危害更大，故在呼吸衰竭早期应给以吸氧。常用鼻导管、面罩及头罩给氧 氧疗注意问题：不能增加CO2的排出 长时间、高浓度 （FiO260%70%）:氧中毒、高氧损伤、早产儿视网膜病（ROP） 辅助机械通气：尽管吸氧可能纠正低氧，严重的呼吸衰竭常常需要气管插管和机械通气给以支持，机械通气已成为呼吸衰竭治疗的主要手段 特殊呼吸支持：高频通气，一氧化氮吸入治疗，体外膜肺（ECMO）。,（三）支持和对症处理 1、保暖、保持安静，降低氧耗 2、保证能量供给，维持内环境稳定 （1）维持血糖在正常高值，防止低血糖发生 （2）纠正各型酸碱平衡紊乱 （3）维持水、电解质平衡 3、维持正常血压和组织器官的良好灌注 （1）循环状况及血压的监护 （2）维持组织器官的良好灌注：必要时可使用胶体液和血管