课件：教学讲义止凝血.ppt

血栓与止血的检验,南方医院实验诊断学教研室 郑 磊,本章提纲,一、基础理论 （1）止血机制（血小板） （2）凝血系统和抗凝机制 （3）纤溶系统 （4）血管内皮细胞系统 (5) 血液流变学改变 二、检验项目 （1）血管壁的检验 （2）血小板方面的检验 （3）凝血功能检验 （4）抗凝物质检查 （5）纤溶功能检查 三、检验项目的选择和应用 （1）弥散性血管内凝血（DIC）的检查 （2）其他应用,一、基础理论,（1）止血机制（血小板） （2）凝血系统和抗凝机制 （3）纤溶系统 （4）血液流变学改变,止血机制,一、血管的止血功能 血管破损 反射性收缩（1530s）； 血小板 释放产物引起收缩 二、血小板的止血和促栓作用 血小板粘附、聚集和释放，形成血小板血栓（白色 血栓） 一期止血 三、凝血因素 激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓） 二期止血,凝血机制,一、 凝血因子： 12种国际命名因子 (I-XIII,缺VI） 激肽释放酶原（PK） 高分子量激肽原（HMWK） 几乎所有的凝血因子都是糖蛋白， 在肝内合成。,凝血系统,二、凝血过程： 凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布”学说 第一阶段 凝血酶原酶生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 第二阶段 凝血酶生成 第三阶段 纤维蛋白生成,凝血系统,凝血模式,凝血系统,凝血因子 1.内源性途径凝血因子 XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca 2+ 2.外源性途径凝血因子 III、VIIa、Ca 2+ 3.共同途径凝血因子 Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、 Ca 2+ 4.维生素K依赖的凝血因子 II、VII、IX、X,一、体液抗凝作用 1 丝氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶（AT）、肝素辅因子-II、 2巨球蛋白、 1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等 2 蛋白C 抗凝系统 PC、TM、PS、PCI 凝血酶和TM结合后，激活PC为APC，在PS的 辅助下，APC灭活Va、VIIIa，并激活纤溶系统 3 组织因子途径抑制物（TFPI） 抑制VIIa和Xa 二、细胞抗凝作用 单核-巨噬系统、肝细胞,凝血系统,抗凝因子,抗凝因子,1 抗凝血酶（AT） 占体内总抗凝活性的50-67% 2 蛋白C抗凝系统示意图,纤溶系统,纤溶系统及其抑制因子,纤溶酶原（PLG） 纤溶酶 （PL） 1内源性纤溶的激活 XIIa、激肽酶 2外源性纤溶的激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 3纤溶系统抑制因子 纤溶酶原激活物抑制因子（PAI） 纤溶酶抑制因子（2-AP）,纤溶系统,纤维蛋白生成和降解,二、检验项目,（1）血管壁的检验 （2）血小板方面的检验 （3）凝血功能检验 （4）抗凝物质检查 （5）纤溶功能检查,血管壁的检验,一、毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT），毛细血管脆性试验，束臂试验 原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管 内皮细胞、 血小板综合止血作用 参考值：5cm直径圆圈内，男性5个出血点， 女性及儿童10个出血点 临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少； 血小板功能异常；血管性血友病 举例：遗传性出血性毛细血管扩张症,血管壁的检验,二、出血时间（Bleeding Time，BT）测定 原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小 参考值：标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT)：6.92.1min, 超过9min为异常 临床意义：延长见于： 1 血小板明显减少 原发或继发性血小板减少性紫癜； 2 血小板功能异常 血小板无力症； 3 严重缺乏血浆有关因子 vW病、DIC； 4 血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症； 5 药物影响 乙酰水杨酸,标准化出血时间测定器法测定BT,血管壁的检验,三、血管内皮细胞的检验 血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag） 血浆 6-酮-前列腺素 F1测定 （PGI2的降解产物） 血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag） 血浆内皮素-1测定,血小板的有关检验,一、血小板计数(platelet count,PC) 参考值：（100-300）109/L 临床意义： 1 减少：100109/L （1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等； （2）破坏或消耗增加：a 免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种抗体；b 消耗亢进：DIC；c 血小板自身异常：先天性血小板减少症 2 增加：400109/L （1）原发增多：慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症 （2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤,血小板的有关检验,二、血块退缩试验（clot retraction test，CRT） 原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关 参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h 开始，24h 退缩完全 退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8 11.0%) 贫血：CR%= CR% 100/（100-Hct） 临床意义：退缩不良见于 1 血小板减少 Plt50 109/L ； 2 血小板功能异常 血小板无力症； 3 凝血因子异常 VIII 缺乏； 4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,血小板的有关检验,三、血小板粘附试验 四、血小板聚集试验 五、血小板激活的分子标志物 1、-血小板球蛋白（ -TG）和 血小板第4因子（PF4）测定 2、P-选择素 3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定 六、血小板第3因子有效性测定 七、血小板抗体检查,凝血功能的检验,一、外源性凝血途径的综合检查 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time, PT） 二、内源性凝血途径的综合检查 活化部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,凝血功能的检验,三、纤维蛋白原测定 （2-4g/L） 四、凝血时间（clotting time,CT） 五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验 六、凝血因子活性测定 七、组织因子测定 八、凝血酶生成分子标志物检测 F1+2（凝血酶原片段1+2） FPA （纤维蛋白肽A） SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物） TAT （凝血酶-抗凝血酶复合物）,PT 试验原理,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Calcium (Ca2+),without,without,Normal Range 11-13 sec,37癈,Ca2+, PL,Ca2+, PL,Blood Sampling,Trisodium Citrate,凝血功能的检验,一、PT实验结果报告形式 PT时间：11-13s，超过 3s为异常 PT比值（PTR）：10.05 国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1 二、临床意义： PT延长 见于外源及共同途径凝血因子异常 先天性或获得性（DIC、Vit K缺乏，肝病等） PT缩短 见于高凝状态、多发性骨髓瘤等,凝血功能的检验,三、PT试验的临床应用 口服抗凝剂的监测 （INR最好在2.0-3.0） 肝疾患严重程度的分类 维生素K缺乏 DIC诊断标准 外源性途径出血筛选 手术前常规检查,APTT试验原理,in Blood,in Plasma,without,without,without,APTT Reagent,Activator,PL,Intrinsic System,Measure Clotting Time,Ellagic acid, silica etc.,Calcium (Ca2+),Normal Range 32-43 sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37癈,Ca2+, PL,Ca2+, PL,Blood Sampling,Trisodium Citrate,凝血功能的检验,一、APTT试剂组成 磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶 (部分凝血活酶） 接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等 二、参考值 32-43s，延长10秒以上为异常 三、临床意义 APTT延长见于内源性及共同通路凝血因子缺乏 1 先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等 2 后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、 DIC 等 3 循环抗凝物增加：SLE APTT缩短见于DIC、妊高征等高凝状态,凝血功能的检验,四、APTT测定的临床应用 * 肝素治疗的监测的理想实验 APTT比(1.5-2.5) * 血友病的筛选：血友病甲、乙、丙 （缺VIII、IX 、XI因子），APTT明显延长 * DIC的诊断 * 内源凝血因子异常的筛选 * 血栓倾向的诊断 * 手术前常规(代替凝血时间) * 抗凝物质的检测,Principle of Fbg (Clauss Method),in Blood,in Plasma,without,without,without,Fbg Reagent,Fibrin,Measurement Clotting Time,Thrombin,Normal Range 200-400 mg/dL,Calculated for Fibrinogen concentration,37,Blood Sampling,Trisodium Citrate,纤维蛋白原测定的临床应用,1 FIB参考值：2 - 4 g/L 2 纤维蛋白原含量增高 判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目， 常见疾病如 脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等 3 纤维蛋白原含量减少 a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。 b/DIC诊断的重要筛选实验 c/溶栓治疗的监测 d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、 恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等,凝血功能的检验,凝血功能的检验,凝血酶生成分子标志物检测原理,F 1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性 凝血酶原 凝血酶 F1+2 FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力 纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体 FPA、FPB SMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成 TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度,抗凝物质的检查,凝血酶时间（thrombin time,TT) 抗凝血酶III活性和抗原测定 蛋白C抗原、游离蛋白S测定 组织因子途径抑制物测定 肝素定量 狼疮抗凝物质,纤溶功能的检查,优球蛋白溶解时间 t-PA活性测定 PLG活性测定 PAI-1活性测定 2-PI:A活性测定 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） PAP测定 纤维蛋白肽B1-42和B15-42,. 纤维蛋白（原）降解产物,. D-Dimer测定,三、检验项目的选择和应用,1 一期止血缺陷的筛选试验：血管壁、血小板 （1）BT延长，Plt减少：血小板减少性紫癜， 分特发和继发性 （2）BT延长，Plt增多：血小板增多症，分原发 和继发性 （3）BT延长，Plt正常：凝血因子缺乏（低纤维 蛋白原血症、血管性 血友病）；血小板功能 异常（血小板无力症、 PF3缺乏症，贮存池病） （4）BT正常，Plt正常：血管壁异常（过敏性紫癜、 遗传性出血性毛细血管扩张症等）,检验项目的选择和应用,2 二期止血缺陷的筛选试验 凝血异常、抗凝物质 （1）APTT延长， PT正常 内源途径因子缺乏，VIII、 IX、XI （2）APTT正常， PT延长 外源途径因子缺乏，VII （3）APTT延长， PT延长 共同途径因子缺乏，X、V、 II、I缺乏，肝病、循环 抗凝物质、DIC （4）APTT正常， PT正常 XIII因子遗传性或获得性 缺乏,3 纤维蛋白溶解综合征,一、原发性纤溶症： 由于t-PA、u-PA增多，或PAI-1、2-PI减少，导致纤溶酶原活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子 二、继发性纤溶症： 主要继发于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于XII、K、凝血酶等增多，导致纤溶酶增多或活性增强，降解纤维蛋白（原）和凝血因子,原发性和继发性纤溶亢进的鉴别,项目 原发性纤溶 继发性纤溶 BPC N L -TG N H PF4 N H F1+2 N H FPA N H SFMC N H PAP N H D-Dimer N H B 1-42 H N B 15-42 N H,弥散性血管性凝血（DIC）的检查,一、定义： DIC（disseminated intravascular coagulation)是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血,二、DIC的产生机制,细胞破坏,组织损伤,组织因子,血管内皮损伤,激活血管内凝血因子,生成凝血酶,弥散性血管内凝血,血小板和凝血因子消耗,出血,继发纤溶亢进,微血管溶血,脏器缺血,三、DIC的实验室诊断标准,1. BPC进行性下降4.0g/L，或进行性下降 3.3P试验阳性，或FDP 20mg/L或D-Dimer 增高4倍 4.PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上 5.AT-III活性80ng/L或TM较正常增高2倍以上 疑难或特殊病例应有下列2项异常： 1.F1+2、TAT、FPA增高 3.PAP增高 2.SFMC增高 4. TF增高或TFPI下降,止血与血栓检验的其他应用,一、血栓前状态 1 定义：一般指血栓形成前后，血液有形和（或） 无形成分发生易于形成血栓的的病理生理 变化 2