课件：动静脉血气分析的解读及差别讲诉.ppt

动静脉血气分析的 解读及差别,中山大学附属第一附属医院 PICU 徐玲玲,病例分析,儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L 你的诊断？,为什么要解读血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡 结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,主要内容,血气分析相关基础理论 血气分析采集 动静脉血气分析的差别 三步法、六步法解读血气分析,血气分析相关基础理论,血气分析的常用指标,包括以下三方面内容 血气分析PaO2、PaCO2、SaO2 酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE 电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能 正常值：80100mmHg（海平面） 低氧血症：PaO279mmHg 6079mmHg为轻度； 4059mmHg为中度；呼吸衰竭 40mmHg为重度 20 mmHg 生命难以维持,PaO260mmHg 为呼吸衰竭！,动脉血氧饱和度 （SaO2 ）,间接反映组织缺氧的程度， 评价组织摄氧能力 正常值：9598,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力 意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标 正常值：3545mmHg（40mmHg、海平面） 异常：PaCO246mmHg 呼酸 4660mmHg 轻度呼酸 6180mmHg 中度呼酸 80mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼碱,PaO260mmHg PaCO2正常，型呼吸衰竭 PaCO250 mmHg，型呼吸衰竭,动脉血pH,定义：是动脉血中H+浓度的负对数值 正常值：7.4（7.357.45） 异常：7.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱） 7.35为失代偿酸中毒 （呼酸或代酸）,碳酸氢根（HCO3-）,定义：是血浆中测定的HCO3- 量 意义：反映机体酸碱调节的代谢因素 HCO3std（SB）：标准碳酸氢根 HCO3act （AB）：实际碳酸氢根（受呼吸影响） 正常值：2127mmol/L，均值24mmol/L 异常： 27mol/L为代碱 21mol/L为代酸,剩余碱（BE）,反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响 BE(B):动脉血标准碱剩余 BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标） 正常值：-3+3mmol/L,血清电解质及其他指标,K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95105mmol/L Lac正常值：2mmol/L Hb正常值：同血常规中Hb,血气分析的采集,患者准备,向患者解释操作的目的、过程 耐心地听取患者的主诉 做好心理护理,注意事项（1）,如病情许可，最好停氧30min后抽血，否则注明吸氧浓度 避免有输液端采动脉血：稀释、溶血 部位：股动脉、桡动脉或肱动脉 适量肝素抗凝：避免稀释，结合阳离子，Ca 2+ 尽量在输注乳剂之前或输注完脂肪乳剂12h后取血：电解质 取动脉血液必须防止空气混入：PaO2 吸氧时应尽量避免采用末稍血：PaO2,注意事项（2）,送检时附上病人的姓名、床号、体温、吸氧浓度等 吸氧浓度%=21+4X吸氧流量（L/min） 标本采集好后应立即送检（15-20min） 或置入4冰箱保存，不超过1小时： PaO2,Lac，Glu 动脉导管中使用的液体必须完全排除：稀释 严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护 结果回来必须报告医生！,静脉血气与动脉血气的差别,静脉血气与动脉血气的差别,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3- 差值会增大，提示预后不好 静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能,分析结果时注意,常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何） 自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,血气分析三步法,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒 酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性 如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分,具体方法,看pH值 如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02） 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,练习（1）,病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒,单纯性呼吸性碱中毒,练习（2）,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,原发呼碱并代酸？ HCO3-? 进一步分析,升华 血气分析六步法,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-, 判断有无其他代酸或代碱,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3- H+的单位为nmol/L,H+和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,阴离子隙（Anion gap, AG）,定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳 离子的浓度差 公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-) 正常值：AG 124（8-16）mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸,AG的评价,根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸时，AG HCO3-,AG的评价,除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词 AG的价值在于发现特殊情况下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据 AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量,潜在的HCO3-概念,潜在HCO3- 实测 HCO3- AG 排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用 揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在 如在呼酸型的三重酸碱失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低,病例一,男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院 查血气及电解质 pH 7.14，PaCO2 32mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L,病例一,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2432/8=96 pH 7.14 pH和H+数值不一致，该血气结果有误 复查血气分析,病例二,男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年 查血气及电解质 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L 血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2415/6=60 pH 7.19 pH和H+数值一致，该血气结果正确,pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.19， 7.35 酸血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.19，PaCO2 15mmHg 原发代谢性酸中毒,pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内,pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-（94+6）=28 AG 12 4，为高AG代酸 第六步：AG升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=6+（28-12）=22，正常，没有其它的代酸或代碱存在 结论：单纯高AG型代酸,pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,2019/8/30,41,可编辑,病例三,82岁，男性，COPD患者，气促1天入院 查血气分析及电解质 pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/L Na+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例三,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53 pH 7.28 pH和H+数值一致,该血气结果正确,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.28， 7.35 酸血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.28，PaCO275mmHg 原发呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3- 34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第五步：计算AG AG =Na+-(Cl-+HCO3-)=139-（96+34）=9，AG无升高 因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六步判断 结论：COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例四,25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院 查血气及电解质 pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、 K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2428/19.2=35 pH 7.45 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.45，PaCO228mmHg 结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1 实测19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第五步：计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=139-(106+19.2)=13.8,无AG升高 由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断 结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例五,45岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2天入院 查血气及电解质 pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、 K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2442/30=33.6 pH 7.48 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.48， 7.45 碱血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.48，PaCO2 42mmHg 原发代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4 PaCO2在代偿范围内,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步:计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高 由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断 结论：单纯性代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后 查血气及电解质 pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、 K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2430/30=24 pH 7.62 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.62， 7.45 碱血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.62 PaCO2 30mmHg PaCO2 30mmHg，不可能导致pH 7.62 ，结合病史 原发为代谢性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=40+0.9(HCO3-24) 5=40+0.9(30-24) 5=40.450.4 PaCO2 30 mmHg，40.4，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第五步：计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高 由于不存在高AG代酸，无需进行第六步判断 结论：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例七,21岁，男性，1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素3天，现气促，呼吸频率40次/分 入院查血气及电解质 pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、 K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮体3+,病例七,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2413/11=28.4 pH 7.52 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例七,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.52， 7.45 碱血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.52，PaCO2 13mmHg 呼吸性碱中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例七,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24-2(40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,实测HCO3- 11 mmol/L，在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例七,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24 AG 12 4，为高AG代酸 第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=11+（24-12）=23，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在 结论：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例八,32岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3天就诊 查血气及电解质 pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、 K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2410/4=60 pH 7.25 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.25， 7.35 酸血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.25，PaCO2 10mmHg 原发代谢性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216 PaCO212，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46 AG 12 4，为高AG代酸 第六步：AG升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=4+（46-12）=38，升高，所以还有代碱存在 结论：高AG代酸+呼碱+代碱,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例九,46岁女