课件：B良性阵发性位置性眩晕的复位治疗.ppt

1,良性阵发性位置性眩晕 的复位治疗,眩晕让医生感到“头晕”,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose?,颈椎病或颈性头(眩)晕,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,眩晕的分类,前庭系统性眩晕 周围性（真性） 中枢性 非前庭系统(非特异)性眩晕,眩晕(头晕)的分类,非前庭系统(非特异)性眩晕 内科系统疾病:心血管疾病(血压高低,心率失常等);血液系统疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等; 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 药物影响或药物中毒 颈源性？ 精神性:抑郁焦虑状态,头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10% 眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 椎基底动脉脑梗塞 前庭神经(元)炎,仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,8,位置性眩晕分类,良性阵发性位置性眩晕 中枢性位置性眩晕 其他疾病引起的位置性眩晕,9,良性阵发性位置性眩晕,定义： 良性阵发性位置性眩晕 ( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV ) 是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，是一种自限性外周前庭疾病。 变位试验阳性，具有特定眼震特点，且有短潜伏期（30s）和易疲劳性。,BPPV一般都是在早晨起床，或晚上睡觉躺下时，或半夜向一侧翻身时突然发生。患者突然出现天旋地转，并伴有眩晕、恶心、呕吐等症状。这种眩晕只在某种体位或头位时发生，如变换体位到另侧，能迅速好转，重复某种体位后症状又出现。 眩晕一般持续时间不超过1分钟；眩晕发作时无耳鸣、耳聋现象，病情多在数周或数月内自行缓解，个别人也可持续数年；病期中不头痛，亦无其他中枢神经体征。,10,14,囊斑耳石膜结构,耳石（碳酸钙结晶）,15,发病原因,大多数BPPV病例无原因可循，可为特发性 头部外伤:是最常见的明确病因， 迷路老年性改变或退行性改变：椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘 内耳供血不足： 动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管,16,发病原因,患 BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75% 正常对照组仅为4% 骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系,17,发病机制,1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis) 1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论 变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液 嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感 头位变化导致位置反应增强， 同时伴有朝向壶腹嵴受刺激 方向的眼震,18,发病机制,2. 管石症学说（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV 详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念: 变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中 碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,诊断标准 (2006年贵阳会议) 1. 与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作。眩晕呈旋转性或漂浮感，可伴轻微头痛、恐惧、恶心及不稳感等症状。 2. The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩晕，其特征为： 短潜伏期（一般15秒）； 有限持续时间（一般30秒）； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）； 3. 鉴别或排除椎基底动脉供血不足 (VBI)，颈椎病和后颅窝肿瘤以及其他中枢神经系统紊乱之后引起的疾病。,19,20,BPPV的临床类型,后半规管BPPV （PC-BPPV） 水平半规管BPPV （HC-BPPV） 上半规管性BPPV （SC-BPPV） 混合型BPPV (C-BPPV),21,BPPV的临床类型,发病率 PC-BPPV, 占28% HC-BPPV, 为21% SC-BPPV, 仅13% C - BPPV, 较少见 可双侧发病,以单侧多见,22,临床表现及特征,BPPV好发于中年人，男女之比为1:2 平均年龄54岁 典型发作 患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失 重复诱发头位时眩晕可再度出现 无听力下降和前庭功能障碍 偶有耳鸣,23,临床常规检查,病人就诊后应进行详细的病史采集 耳科临床常规检查 听力学检查 位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转检查(roll maneuver ) 位置性眼震检查是耳石器官的检查， 变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。,BPPV的问诊技巧,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间； 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 是否恐惧：卧床或起床； 头保持何位置能减少眩晕发生； 有无耳鸣及听力下降； 症状容易疲劳否； 有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。,25,Dix Hallpike 变位性眼震试验,A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45 B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30，保持30s。 注意观察眼震和眩晕情况。,26,位置诱发试验,2.滚转试验(roll maneuver ) 是确定HC-BPPV最常用的检查 取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧,A,B,2019/8/30,27,可编辑,28,2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,后半规管BPPV的眼震特点 ： 受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min；,29,2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,水平半规管BPPV的眼震特点 ： 双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；,30,2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,上半规管BPPV的眼震特点： 患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min。,31,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,诊断依据 头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史; 变位性眼震试验显示上述眼震特点。 疗效评估 痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失； 有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失； 无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型,32,诊断与鉴别,BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断； 不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：,33,不同BPPV的诊断与鉴别,BPPV手法复位治疗的基本原理,通过一系列的头位变换，借助重力作用使耳石颗粒下沉移位，逐步将进入半规管的耳石颗粒顺序移出半规管纳回椭圆囊中，从而消除耳石颗粒对壶腹嵴的作用，达到治疗的目的。,BPPV复位治疗前注意事项,由于眩晕不能耐受治疗者，可服镇静剂或前庭抑制药后再行复位治疗 对于高龄、有严重颈椎疾患、脊柱畸形、严重心脑血管疾病者应慎重。,35,36,耳石复位治疗,1、Epley手法 患者取坐位，向患侧转头45并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30半悬垂位，患耳向下； 然后缓慢向健侧转头45 使健耳向下（在这个位置时，切记不要把患者的头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内 ）； 患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位（需要注意的是头位的旋转不要大于45，而且不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内 ）； 缓慢向健侧转头45,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30。 上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失。,1、Epley手法,在执行Epley变位操作过程中，需要注意每个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的角度，这决定着是否将患者的责任半规管（即后半规管）放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步骤的操作奠定基础。同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我们预想的方向沉降，也使得误入其它半规管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小到更低的限度。,37,38,Epley耳石复位法,39,2、Semont 管石复位法,BPPV患者坐位，头转向健侧45，迅速向患侧转到侧卧位，保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧（每个体位最少30秒）。,3、Barbecue翻滚法 （针对水平半规管耳石症）： 患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速 平卧，头向健侧扭转90； 身体向健侧翻转，使面部朝下； 继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧； 坐起。 完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。,41,左上半规管耳石 向右坐转头，后向下倒,BPPV复位治疗后注意事项,管结石复位法后，患者回家需睡高枕48小时，不向患侧卧位。 1周内尽量避免剧烈活动头部，保证充足睡眠。 一周后不痊愈，可重复治疗。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI检查，除外颅内病变。,43,44,中枢性位置性眩晕,发病原因 中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。,45,中枢性位置性眩晕-1,后循环缺血 眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。,46,中枢性位置性眩晕-2,第四脑室肿瘤 因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。 因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震； 呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。,47,中枢性位置性眩晕-3,多发性硬化 30%有眩晕，症状为逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐 偶见耳鸣、耳聋 眼震为水平或垂直性 常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶 头颅CT 、MRI异常 脑脊液中-球蛋白增高，IgG指数异常。,48,中枢性位置性眩晕-4,脑干肿瘤 眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。 凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别。,49,位置性眩晕的诊断和鉴别,50,其他疾病引起的位置性眩晕,颈性眩晕 颅脑外伤性眩晕 恐惧性位置性眩晕,51,恐惧性位置性眩晕,属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕； 据统计发病约占眩晕就诊