课件：臂丛颈丛麻醉幻灯片.ppt

周围神经阻滞麻醉及进展,周围神经阻滞技术,周围神经阻滞的技术可为患者提供满意的麻醉和镇痛效果，同时又避免对患者实施呼吸道操作以及全身麻醉和椎管内阻滞所致的血流动力学影响。虽然有关周围神经阻滞技术引发严重的并发症的公开报道相对较少，但是存在引发并发症的风险，并且后果可能很严重。,阻滞的作用时间及药物选择,神经阻滞麻醉的作用时间取决于局麻药物的物理性质和是否加用血管收缩药物，尤其重要的物理性质是脂溶性和蛋白结合率。一般局麻药分为三类：短效（氯普鲁卡因，作用时间45-90min）、中效（利多卡因，作用时间90-180min）、和长效（布比卡因、罗哌卡因，作用时间4-18h）。,阻滞的作用时间及药物选择,在临床工作中，常常是将局麻药物混合应用，其目的是获得短效局麻药的较快起效和低毒性作用以及长效局麻药的长时间阻滞作用。但是，在将局麻药物混合应用时，药物的起效时间、作用效果和作用强度常常变的更难预测，效果也远远超出预料。,阻滞的作用时间及药物选择,为延长阻滞的作用时间常常会添加一些药物 血管收缩药物 将血管收缩药物加入局麻药中，可以延缓局麻药的血管吸收，并延长药物与神经组织接触时间，最终效应是延长神经阻滞作用时间和减少局麻药的全身吸收。肾上腺素是最常用的，一般是将肾上腺素浓度限制在1:300000之内。,利用神经刺激器指导神经 阻滞技术和流程 神经刺激器通过刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩并以此为定位的标志。通常将刺激器的正极通过电极与患者皮肤相连，负极连与绝缘阻滞针，设置初始电流为1mA,使针尖接近拟阻滞的神经，直至诱发该神经支配的肌肉收缩，然后调低电流至小于0.3-0.5mA，如仍有肌肉收缩说明穿刺到位。如反复回抽，无血液，其他液体或气体，即注射局麻药物,腰丛阻滞,后路法 定位：患者侧卧位，患侧在上，屈膝收腹，取双侧髂嵴最高点连线与脊柱中线相交，向阻滞侧旁开4cm为穿刺点 准备局麻药：总容量30-40ml，0.3%-0.5% 罗哌卡因 连接刺激器，刺激强度1.5mA，垂直寻找腰丛，如穿刺针遇到横突，将针退至皮下，调整针尖的方向（向上或者向下）,腰丛阻滞,以避开横突，当穿刺针进入腰大肌肌间沟刺激到股神经时，会出现股四头肌的颤抽，表明穿刺针以邻近神经，减小刺激强度。当降到0.3-0.5mA仍有肌颤，注入3ml试验量，观察3分钟，无不良反应，注入余下剂量，要边推注边回抽。,坐骨神经痛阻滞,定位：患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈30-40，屈膝90，或者健侧屈膝屈髋，患侧伸直；在大转子和髂后上棘作一连线（A线段），再通过线段A的中点作A的垂直平分线（B线），再作大转子和骶裂空的连线（C线），B线和C线交点即为坐骨神经的穿刺点。 局麻药物：总容量20ml，1%利多卡因或0.3-0.5%罗哌卡因,坐骨神经痛阻滞,连接刺激器，刺激强度1.2mA，垂直臀部平面进针，寻找坐骨神经，当穿刺针邻近坐骨神经时可出现腓肠肌颤抽，同时伴有足背的跖屈或背屈，减小刺激强度到0.3-0.5mA时仍有肌颤，注入3ml试验量，观察不良反应，注入余下剂量，边推注边回抽。,颈丛神经解剖,颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经、膈神经,颈丛神经解剖,臂丛神经解剖,臂丛发自于C58颈神经前支和T1神经前支的大部分组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。 分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支,2019/8/30,17,可编辑,臂丛神经阻滞的操作,臂丛神经阻滞的操作,肌间沟径路：病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。,刺激器引导臂丛神经阻滞,肌间沟入法 定位：肌间沟为前斜角肌、中斜角肌和肩胛舌骨肌组成 将5cm的穿刺针与刺激器连接，刺激强度1mA左右，进针后引起肩部、肱二头肌、前臂或手部运动反应。出现膈肌收缩，说明穿刺太靠内侧；出现斜方肌收缩，说明穿刺靠后，应及时调整针的方向和深度。,臂丛神经阻滞的操作,注药：0.4%-0.45%罗哌卡因40-45ml 此法尺神经阻滞可能不全,锁骨上臂丛神经阻滞的操作,病人体位同肌间沟，肩下垫一薄枕，麻醉着站在病人头端，确定锁骨中点,在锁骨中点上1厘米进针，并向后、内、下方向推进当病人有放射到手指、腕或前臂的异感其停止进针回抽无空气或血，即可将注射器内的药液推入，若病人无异感，针尖深入12cm时可触及肋骨，可沿第一肋骨纵轴前后搜索，直至引出异感。,臂丛神经阻滞的操作,腋路 病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在胸大肌下缘和臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，于其桡侧和尺侧缘与皮肤呈垂直刺入。,刺激器引导臂丛神经阻滞,腋窝入法 将5cm穿刺针和刺激器连接，刺激强度1mA,左手示指压着腋动脉，右手持刺激针穿刺，臂丛神经可使肱二头肌、前臂或手部产生运动反应。此时，将刺激强度减到0.3-0.5mA仍有运动反应，说明穿刺在位。如果回抽无血液、其他液体出现，即可推注局麻药。,臂丛神经阻滞的操作,儿童用量可按0.6ml/kg计算 由于肌皮神经在喙突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌，常造成此神经支配的前臂外侧和拇指底部，麻醉效果较差,臂丛神经阻滞的适应症,上肢手术，肌间沟也用于肩部手术，腋径路仅用于前臂和手的手术,臂丛神经阻