静脉血栓栓塞症预防.ppt

静脉血栓栓塞症预防,黄梅兰,福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 福建医科大学附属第一医院血管外科,2013.11.24,【定义】,静脉血栓栓塞症(vte)是静脉内血液凝固血栓形成。 包括深静脉血栓形成(dvt)和肺血栓栓塞症(pte)。,pte是肺栓塞(pe)最常见的类型，引起pte的血栓主要来源于dvt。 pte和dvt是同一种疾病的不同发病阶段、不同部位的不同表现，是vte的两种重要临床表现。,vte始于无症状或有症状的dvt，可以导致致命性pe； 非致命性vte可引发血栓形成后综合征（pts）。,vte是一种可以预防的致死或致残性疾病。是住院患者常见的疾病，是院内非预期死亡的重要原因。 美国每年有200万人患dvt，60万人患pe，其中致命性pe 20万人，30万人演变成慢性肺动脉高压，80万人演变成pts；7%患者变成残废。,【临床背景】,【国外现状】,2004年美国胸科医师协会（accp）提出预防围手术期dvt的推荐意见。 英国临床医疗质量标准署（nice）、美国骨外科医生学会（aaos）、美国手术室注册护师协会（aorn）等都推出了预防dvt的指南。 国际联合委员会（jci）将vte预防作为十个评估项目之一。,【国内现状】,2005年，中华医学会骨科学分会组织相关专家对dvt预防进行了讨论与修改。 2009年正式公开发表预防骨科大手术后dvt指南 icu、内科住院患者都推出了相应的指南或者专家意见。 中华医学会vte防治委员会牵头制定全院vte预防,【vte预防的意义】,由于vte是众多科室的高发疾病，一旦发生pe症状，患者往往不到30分钟就会死亡。 积极主动、合理地预防vte对降低医院、医生的治疗风险，减少医疗纠纷，降低医疗费用也有深远的影响。,caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记1分 年龄为41-59岁 择期小手术 大手术史（25） 急性心肌梗塞（1月） 充血性心力衰竭（1月） 脓毒症（1月） 严重肺病（包括1个月内肺炎） 炎症性肠病史 肺功能异常（copd）,需卧床休息的内科病人 下肢石膏固定或支具 中心静脉置管 输血（1月） 口服避孕药或激素替代治疗 妊娠期或产褥期 无法解释的死胎、习惯性流产（3次）早产或出生缺陷 糖尿病 其他危险因素,caprini血栓风险评估分值量化,年龄为60-74岁 关节镜外科 既往恶性肿瘤 大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 绝对卧床（72小时） 病理性肥胖（bmi40）,以下每项风险因子记2分,caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记3分 年龄75岁 大手术（2-3小时） vte过去史（svt、dvt/pe） vte家族史 (dvt/pe) 血清同型半胱氨酸升高 bmi50 (静脉淤滞综合征) 恶性肿瘤或化疗（当前）,factor v leiden 阳性 凝血酶原20210a阳性 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 肝素引起的血小板减少 其他易栓症类型（先天或后天）,caprini血栓风险评估分值量化,择期下肢关节成形术 骨盆或下肢骨折（3小时）,以下每项风险因子记5分,vte风险与推荐方案,手术患者推荐使用的vte预防措施,vte是一项可以防范的致死性、致残性疾病。通过积极的阶段性（术前、术后或治疗前后）评估及预防方案的调整，住院病人的vte发生率及猝死率会明显下降。,【预防措施】,抗凝预防 肝素 低分子肝素 华法林 选择性x因子抑制 （口服、静滴）,物理预防 腿部抬高 早期下床活动、 间歇气压预防 梯度弹性加压 （弹力绷带 、弹力袜）,根据患者风险评估的情况选择适当的预防措施,抗凝药物应用的禁忌症,现存活动性岀血 肝素诱导的血小板减少（hit） 血小板10万/mm3 口服抗凝药或血小板抑制剂 肾小球滤过率（30ml/min/1.73m2） 急性中风 无法控制的高血压（230/120mmhg） 无法控制的先天性凝血紊乱（如血友病） 其他,存在上述任何一项，禁用或慎用抗凝药，改用物理方法或征求医师方案（如hit推荐使用抗x因子的药物；药物涂层支架是否停用抗血小板药物应征求患方意见；肾功能不全选用肝素；血管疾病的药物使用应遵循专科医师的意见。）,间歇气压预防的禁忌症,严重的外周动脉病（指cli状态） 充血性心力衰竭 急性深（浅）静脉血栓形成 其他专科要求 存在上述任何一项，为间歇气压预防的禁忌症，改用其他预防方案,抗凝预防低剂量普通肝素：,肝素是目前公认最有效的抗凝剂，但用药过多可致出血，使用时需监测凝血功能。 严重出血，可用鱼精蛋白中和（1mg：150u）。 偶发血小板减少，常发生在用药初5-9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。,抗凝预防低剂量普通肝素：,深部皮下或静脉给药，术前预防性给药应避免硬膜外麻醉。 疗程一般不宜过长，预防用为5-7天，如需要长期抗凝，则宜过渡到口服抗凝药，或使用低分子肝素；治疗用肝素不宜超过7-10天。,抗凝预防低分子肝素：,是指相对分子量小于8000的肝素。常用的有速碧林、齐征、法安明等。治疗过程中可以不监测任何指标，不易引起血小板减少，很少出现严重的出血。如果出血也可以用鱼精蛋白对抗。,抗凝预防低分子肝素：,常规为皮下注射。预防用药每天一次，治疗用药每天2次，每12小时1次。 伴有血栓栓塞并发症危险的大手术：术前1-2小时用药一次，术后每天用药一次直到患者可活动，一般需5-7天或更长。,抗凝预防华法林,华法林为体内抗凝，作用缓慢而持久，主要用于预防血栓形成，治疗时间长达3-6个月或以上。 应用华法林每周要监测凝血功能，保持国际标准化比值（inr）在2.0-3.0之间。 给药：9mg（第一天）6mg（第二天）3mg（第三天）,抗凝预防华法林,华法林抗凝的作用开始和消失都需要3-5天。 应用华法林抗凝，在inr达标前，应与肝素类制品重