社会保险宣传手册.doc

社会保社会保险险宣宣传传手册手册 中中远远航运股份有限公司航运股份有限公司 二二一四年八月一四年八月 2 前前 言言 社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因 健康等原因造成损失的人员提供收入或补偿的一种社会和经济 制度。社会保险的主要项目包括养老社会保险、医疗社会保险、 失业保险、工伤保险、生育保险。 多年来，中远集团逐步完善社会保险工作，已由最初的行 业统筹保险逐步转型为法制化、科学化、规范化的社会保险。并 于 1994 年 1 月、1996 年 7 月、1998 年 7 月分别建立了基本养 老保险、基本医疗保险、工伤和生育保险，并根据北京市社保政 策要求，分别于 1998 年 9 月、2005 年 4 月、2012 年 1 月逐步将 以上保险并轨北京市实行属地化管理。 中远集团社会保险管理中心广州分中心是北京市社会保险 的代办机构（和中远航运股份有限公司劳动保险统筹中心是两 块牌子，一套人员），为参保人办理社保业务提供方便。社会保 险统筹工作事关参保人员的切身利益，为使每一位随中远集团 参加北京市社保的人员能够及时了解社保政策及相关待遇，我 们根据中华人民共和国社会保险法、国家政策及上级文件梳 理了若干与参保人员密切相关的规定，以通俗易懂的问答形式 汇编成社会保险宣传手册（以下简称手册），用于社保政策 宣传及参保人员办理各项社保业务指南。 由于国家社保政策仍在不断完善，手册中内容也难免有 不足之处。欢迎各位参保人员对手册中的内容提出宝贵的意 见和建议，中远航运股份有限公司及所属单位的全体社保管理 人员在您的关心支持下，将不断加强社保政策与理论学习，提 升业务技能，竭诚为参保人员提供更优质的服务。 中远集团社会保险管理中心 中远航运股份有限公司 广州分中心 劳动保险统筹中心 社会保险目录 1 目目录录 第一部分第一部分 公共公共业务业务 1、公司职工参加了哪些保险？4 2、各险种执行哪个地方的政策？ 4 3、新入司职工办理参保手续需要提供哪些资料？4 4、职工办理退休手续需要提供哪些资料？4 5、各险种的缴费标准。5 6、参保人员如何办理养老、医疗保险关系的转移？5 7、如何咨询有关社会保险的各种政策和信息？6 8、参保人员在何处报销医疗、工伤、生育费用？7 第二部分第二部分 养老保养老保险险 9、职工的个人账户如何建立？8 10、“北京市社会保险个人缴费信息对账单”何时发放？ 8 11、目前国家对于法定退休年龄的规定是什么？ 8 12、职工享受按月领取基本养老金待遇的条件是什么? 9 13、中远退休职工的基本养老金如何计发？ 9 14、影响养老金水平的主要因素有哪些？10 15、养老金发放方式及如何办理养老金银行卡？10 16、离退休职工如何进行领取待遇资格的认证工作？11 17、离职人员基本养老保险的个人账户储存额转移时如何计算？11 18、参保人员基本养老保险个人账户一次性清算有哪几种情况？11 19、参保人员基本养老保险个人账户一次性的清算标准是什么？11 第三部分第三部分 医医疗疗保保险险 20、个人医保账户划入资金的标准是多少？12 21、参保人员如何选定和变更定点医院？ 12 22、在职船员可否在单位所在地和居住地选择本人定点医院就医？13 23、参保人员患病后应该去哪些医院就诊？13 24、退休职工能否直接到北京市医保医院就医？费用能否报销？ 14 25、北京市医保 A 类医院有哪些？ 15 社会保险目录 2 26、参保人员医疗费用报销时需要哪些凭证？ 15 27、对医疗报销单据整理有什么要求？15 28、在职人员调到北京工作，在此之前的费用能否拿到北京报销？16 29、调出中远单位的职工，补充医保费用能否回原单位报销？17 30、退休后是否可以将报销关系转到北京？需要哪些手续和要求？17 31、医保范围内医疗费用报销最高限额是多少？17 32、职工退休时享受北京市基本医疗保险待遇的条件是什么？ 17 33、职工医疗费用报销流程如何？ 18 34、门诊特殊病种有哪些？如何申请？ 19 35、住院医疗结算期如何计算？ 19 36、报销医疗费用的起付标准是多少？20 37、在职转退休人员如何报销当年发生的医疗费用？ 20 38、在职职工医疗费用能先到商业医保理赔，再到社会医保报销？20 39、职工医保待遇报销标准是什么？ 21 40、住院期间需转院治疗，是否需办理手续？如何申报相关费用？25 41、参保人员就医和用药有哪些规定？ 25 42、需要长期服药的参保人员，能否一次性开几个月的药量？ 26 43、参保人因公外出或探亲期间的医疗费用能否报销？26 44、外出旅游、访友期间，急诊就医的，费用医保能否报销？26 45、职工若需住院治疗，期间到原定点医院门诊取药费用能否报销26 46、职工住院跨年度的，能否全部都按当年医疗费用报销？ 27 47、外派职工工作期间因病在国外医院就医，费用医保能否报销？27 48、在职船员当年发生的医疗费用是否在次年度任何时候申报？ 27 49、在职职工当年门诊费用只有 850 元，还用向单位申请报销吗？28 50、长期肾透析治疗，需办理门诊特殊病手续吗？费用如何报销？28 51、做心脏移植手术，期间共发生费用 35 多万元，能否报销？ 28 52、职工医疗费用票据不慎丢失，这部分费用还能报销吗？ 29 53、医疗费用报销按照哪个地方标准执行？29 54、中远集团企业补充医疗保险如何对参保人员进行医疗救助？29 社会保险目录 3 55、什么情况下发生的医疗费用医疗保险不予报销？30 56、参保人员计划生育费用如何申报？30 57、医保银行卡有什么用途？30 58、医保银行卡遗失或损坏后如何补办？31 第四部分第四部分 工工伤伤、生育保、生育保险险 59、工伤保险待遇包含哪些？32 60、工伤医疗待遇包含哪些？工伤医疗报销参照哪个标准？32 61、辅助器具配置参照哪个标准？32 62、伤残待遇包含哪些？32 63、工伤职工如何选择医疗机构？32 64、一次性伤残补助金支付标准。32 65、一至四级伤残津贴（限提前退休）的条件和标准。33 66、生活护理费支付条件和标准。33 67、工亡待遇包含哪些？33 68、工伤医疗费报销需要提供哪些材料？33 69、辅助器具配置、更换需要提供哪些材料？ 34 70、劳动能力鉴定申请需要提供哪些材料？34 71、生育保险基金支付范围包含哪些？34 72、申请生育津贴和生育医疗费用报销需要提供哪些材料？35 73、女职工生育应如何选择医疗机构？35 74、计划生育费用的范围以及报销时需要提供哪些材料？35 社会保险 公共业务 4 第一部分第一部分 公共公共业务业务 1、公司、公司职职工参加了哪些保工参加了哪些保险险？ 答：答：公司职工参加的保险有：养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保 险、失业保险、交通意外伤害险、企业年金、企业补充医疗保险，简称“六险 一金一补充”。其中： （1）社会保险：养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险。 （2）企业保险：企业补充医疗保险、企业年金。 （3）商业保险：交通意外伤害险。 2、各、各险险种种执执行哪个地方的政策？行哪个地方的政策？ 答：答：养老保险、医疗保险、工伤保险和生育保险执行北京市政策，失业 保险执行广州市的政策，企业补充医疗保险、企业年金和交通意外伤害险 执行中远集团有关规定。 3、新入司、新入司职职工工办办理参保手理参保手续续需要提供哪些需要提供哪些资资料？料？ 答：答：新入司职工参保手续由各参保单位统一办理，需提供以下资料： （1）身份证复印件（正面和反面）。 （2）户口本复印件（户主页和本人页）。 （3）小一寸照片两张，并提供电子照片，电子照片尺寸 358*441，实际 大小不超过 28KB。 （4）北京市社会保险个人信息登记表。 （5）北京市社会保险参保人员增加表。 4、 、职职工工办办理退休手理退休手续续需要提供哪些需要提供哪些资资料？料？ 答：答：职工办理退休手续由各参保单位统一办理，需提供以下资料： （1）身份证复印件（正面和反面）。 （2）户口本复印件（户主页和本人页）。 （3）一寸证件照片三张（特殊工种提前退休的增加三张共六张）。 社会保险 公共业务 5 （4）员工退休审批表一式两份、中远集团职工退休申报表（特殊工 种提前退休人员还需提交本人办理提前退休的书面申请）。 （5）农业银行活期存折（必须办理个人结算帐户）或银行卡复印件（银 行卡在复印件空白处写开户银行全称、姓名、卡号）。 每月 25 日，所在单位统筹部门打印待遇通知单，将待遇情况告知退 休人员本人。退休人员养老金的正常调整，每年依据北京市的相关文件规 定执行。 5、各、各险险种的种的缴费标缴费标准。准。 险种 参保 地区 最高缴 费基数 最低缴 费基数 个人缴 费比例 单位缴 费比例 统筹 年度 养老 保险 北京市 北京月社平 工资*300% 北京月社平 工资*40% 缴费基 数*8% 缴费基 数*20% 医疗 保险 北京市 北京月社平 工资*300% 北京月社平 工资*60% 缴费基数 *2%+3元 缴费基 数*10% 工伤 保险 北京市 北京月社平 工资*300% 北京月社平 工资*60% 无 缴费基数 *0.5或1% 生育 保险 北京市 北京月社平 工资*300% 北京月社平 工资*60% 无 缴费基 数*0.8% 失业 保险 单位所 在地 广州月社平 工资*300% 广州市最低 工资 缴费基 数*0.5% 缴费基 数*1.2% 或0.9% 当年7月 至次年6 月 交通意外 伤害险 平安 保险 无无无25元/年 自然 年度 企业补充 医疗保险 中远 集团 北京月社平 工资*300% 北京月社平 工资*60% 无 缴费基 数*4% 同医疗 保险 企业 年金 中远 集团 目前公司正在推进企业年金的建立。 6、参保人、参保人员员如何如何办办理养老、医理养老、医疗疗保保险险关系的关系的转转移？移？ 答：答：（1）养老保险关系转出：参保人员离职后到非北京地区参保需转移 养老保险关系的，应到原单位保险统筹管理部门提出转移申请；经逐级上 报后，中远集团社保中心打印基本养老保险参保缴费凭证邮寄给参保人 社会保险 公共业务 6 员；新参保地社保经办机构收到基本养老保险参保缴费凭证后开具基 本养老保险关系转移接续联系函，并将联系函寄到中远集团社保中心；中 远集团社保中心收到联系函后在 15 个工作日内办理基金划转，并打印职 工基本养老保险关系转移接续信息表邮寄至新参保地社保机构；新参保 地社保机构收到信息表后，查询基金转入情况并根据信息表办理账户合并， 同时给离职人员出具养老保险关系转入确认表。 （2）医疗保险关系转出：离职人员完成养老保险关系转移后，向原参保 单位提出转移申请并填写基本医疗保险关系转移申请表，同时提交新参 保地社保经办机构开具的基本医疗保险关系转移接续联系函，经广州分 中心审核，中远集团社保中心审批通过后，打印医疗保险参保凭证和参 保人员医疗保险类型变更信息表，寄往新参保地社保经办机构办理转移 接续业务。 （3）养老保险关系转入：员工入职时在其他社保机构有养老保险参保 记录的可以办理养老保险关系转入。需提交如下资料：到原社保机构开 具基本养老保险参保缴费凭证；填写基本养老关系转移接续申请表 并签字；劳动合同复印件；身份证复印件；户口本（含户主页）复印 件。 （4）医疗保险关系转入：员工入职时在其他社保机构有医疗保险参保 记录的可以办理医疗保险关系转入。需提交如下资料：到原社保机构开 具参保凭证； 填写基本医疗关系转移接续申请表并签字； 身份 证复印件。 7、如何咨、如何咨询询有关社会保有关社会保险险的各种政策和信息？的各种政策和信息？ 答：答：参保人员可通过下列方式咨询、了解相关社保信息。 （1）北京市社保网站： （2）北京市社保热线：010-12333 （3）中远集团劳动保险个人信息查询网： （登陆网站初始密码是自己身份证的后面 6 位数） 社会保险 公共业务 7 （4）中远航运社会保险宣传网： 或者：从百度搜索“中远航运股份有限公司”点击第一条记录进入-页 面下方“友情链接” 点击进入-“ 社会保险宣传” 点击进入 （5）各参保单位社保专管员 （6）广州分中心咨询电话：查询信件、医疗报销）查询定点医院） 8、参保人、参保人员员在何在何处报销处报销医医疗疗、工、工伤伤、生育、生育费费用？用？ 答：答：1、在职职工医疗费用报销地点：所在单位。 2、退休人员医疗费用报销地点：广州市五羊新城江月路颐景轩二楼医 疗报销组（邮编 510600）。 3、工伤、生育费用报销地点：所在单位或广州市五羊新城江月路颐景 轩二楼医疗报销组。 社会保险养老保险 8 第二部分第二部分 养老保养老保险险 9、 、职职工的个人工的个人账户账户如何建立？如何建立？ 答：答：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机 构申请办理社会保险登记。职工个人应缴的社会保险费，由单位从其个人 工资中代扣代缴。 个人账户由职工本人缴纳的基本养老保险费和个人账户储存额的利 息构成，每年参考银行同期居民存款利率计算利息。 10、 、“北京市社会保北京市社会保险险个人个人缴费缴费信息信息对账单对账单”何何时发时发放？放？ 答：答：每年 5 月 31 日前，北京市社会保险基金管理中心将委托邮政机构 将参保人*年度北京市社会保险个人缴费信息对账单寄给参保人。为 支持低碳环保，从 2015 年起，由参保人员自主选择纸质版对账单或电子版 对账单。 参保职工对上一年度个人缴费情况进行核对，如有异议且经参保单位 确认，由所在单位逐级上报至中远集团社保中心进行相关信息核对，按有 关政策规定与要求进行补缴。 11、目前国家、目前国家对对于法定退休年于法定退休年龄龄的的规规定是什么？定是什么？ 答：答：（1）男职工退休年龄为年满 60 周岁，女干部为年满 55 周岁，女工 人为年满 50 岁。 （2）从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康 的工作，男年满 55 周岁、女年满 45 周岁，连续年限满 10 年的。 （3）男年满 50 周岁，女年满 45 周岁，连续年限满 10 年，经医院证明， 并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。 （4）因工致残，经医疗证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动 能力的。 社会保险养老保险 9 中远集团远洋船员属于北京市特别繁重体力劳动的工种，一是年满 55 周岁，二是从事远洋船员工种累计满 10 年可以办理提前退休手续。但必须 个人提出书面申请，经用人单位批准，才能上报办理特殊工种提前退休手 续。 12、 、职职工享受按月工享受按月领领取基本养老金待遇的条件是什么？取基本养老金待遇的条件是什么？ 答：答：（1）达到国家规定的退休条件并办理相关手续的。 （2）按规定缴纳基本养老保险费累计缴费年限满 15 年的。 （3）累计缴费年限满 10 年不满 15 年的“中人”（不含建设征地农转工人 员），如本人自愿，可选择按不低于缴费工资基数下限的标准，一次性补缴 所差年限的缴费，然后才能按月领取基本养老金。 13、中、中远远退休退休职职工的基本养老金如何工的基本养老金如何计发计发？ 答：答：自 2006 年 7 月 1 日起，中远集团驻粤企业退休职工的基本养老金 计发办法执行北京市基本养老保险规定（北京市人民政府令第 183 号） 及其配套文件的相关规定。 北京市基本养老保险规定计发的待遇分项是： （1）基础养老金=（退休时上一年北京市职工月平均工资+本人指数化 月平均缴费工资）2全部缴费年限1%。 （2）个人账户养老金=个人账户储存额国家规定的计发月数。 （3）过渡性养老金=按视同缴费年限计算的过渡性养老金+按实际缴费 年限计算的过渡性养老金。 按视同缴费年限计算的月过渡性养老金为：以被保险人退休时上一年 北京市职工月平均工资为基数；按被保险人的视同缴费年限(即参加养老保 险之前的工龄)每满一年发给 1%。 按实际缴费年限计算的月过渡性养老金为：以被保险人退休时本人指 数化月平均缴费工资为基数，按 1998 年 6 月 30 日前被保险人的实际缴费 年限每满一年发给 1%。 社会保险养老保险 10 （4）海龄补贴=过渡性养老金海龄系数核发比例。 海龄补贴享受的条件：连续海龄满 15 年、累计海龄满 20 年；海龄系数 自 0.15 起，海龄每满一年，系数增加 0.01，封顶值为 0.3。海龄按关于远洋 船员海龄问题的暂行办法(91)中远人字第 2439 号)核定。船员退休前调 往陆地工作，且不在船员岗位上退休的，海龄补贴按累计海龄的标准核定； 船员在船员岗位上退休的，海龄补贴按连续海龄的标准核定。 14、影响养老金水平的主要因素有哪些？、影响养老金水平的主要因素有哪些？ 答：答：（1）缴费基数。历年缴费基数与养老金水平成正比，历年缴费基数 越高，则退休时养老金水平越高。缴费基数每年根据职工工资性收入经封 顶保底后核定。 （2）缴费年限（分为两部分）。视同缴费年限表示实行养老保险缴费制 度前的本人工龄；实际缴费年限表示实行养老保险缴费制度后的缴费时间。 缴费年限与养老金水平成正比。 （3）北京市职工社会平均工资。北京市职工社会平均工资水平跟养老 金初次待遇水平成正比。北京市依据社会平均工资增长幅度制定养老金年 度调整方案。 15、养老金、养老金发发放方式及如何放方式及如何办办理养老金理养老金银银行卡？行卡？ 答：答：中远航运离退休人员养老金全部列入北京市社会化发放范畴，由 北京市社保中心统一发至每位离退休职工账户；发放时间为每月 15 日。 为保证职工能按时领取养老金和沟通信息，请职工认真填写退休人 员基本养老金社会化发放情况表(办理退休手续时单位的员工管理部门会 给予职工)，并提供养老金农业银行存折（卡）、身份证和户口本复印件及时 上报给所在单位。 退休人员因各类原因需变更原农业银行卡的，请及时将纸面材料报劳 动保险统筹中心养老保险主管上报办理变更手续。 16、离退休、离退休职职工如何工如何进进行行领领取待遇取待遇资资格的格的认证认证工作？工作？ 社会保险养老保险 11 答：答：开展领取待遇资格认证工作，是确保全体离退休人员养老金按时 足额发放的重要环节，也是确保养老保险统筹基金安全的一项重要措施。 北京市社保中心负责统一邮寄长期居住外埠人员领取北京市社会保 险(障)待遇资格认证表给每一位领取待遇本人，收到认证表后，请职工 按相关的规定办理认证手续，并及时寄出认证表。 如果因居住地址错误未收到认证表的，请职工及时通知单位进行信 息变更，以便下一年度的认证邮寄；同时，请和所在单位的离退休管理部门 联系，公司将统一出具认证证明。 17、离、离职职人人员员基本养老保基本养老保险险的个人的个人账户储账户储存存额转额转移移时时如何如何计计算？算？ 答：答：（1）1998 年 1 月 1 日之前按个人缴费累计本息计算转移。 （2）1998 年 1 月 1 日之后按计入个人账户的全部储存额计算转移。 18、参保人、参保人员员基本养老保基本养老保险险个人个人账户账户一次性清算有哪几种情况？一次性清算有哪几种情况？ 答：答：（1）到达退休年龄，但不符合按月领取养老金条件的人员。本人不 再延长缴费，且不再转入户籍所在地新型农村社会养老保险或城镇居民社 会养老保险，自愿终止职工基本养老保险关系。 （2）出国定居人员（提供与参保单位解除劳动合同证明、定居证明）。 （3）死亡人员(提供死亡证明、火化证、户籍注销证等)。 19、参保人、参保人员员基本养老保基本养老保险险个人个人账户账户一次性清算的一次性清算的标标准是什么？准是什么？ 答：答：（1）在职死亡、出国定居的支付个人账户个人缴费本息。 （2）退休死亡的支付个人账户余额中的个人缴费本息。 社会保险医疗保险 12 第三部分医第三部分医疗疗保保险险 20、个人医保、个人医保账户账户划入划入资资金的金的标标准是多少？准是多少？ 答：答：个人医保账户金额由中远集团社保中心按月汇入，其中退休人员 账户每月抵扣应本人缴纳的 3 元大额医疗互助资金。 账户组成 类别年龄 个人缴费企业划入合计 不满 35 周岁2%0.8%2.8% 35 以上不满 45 岁 2%1% 3%在职职工 45 岁以上2%2% 4% 70 岁以下 100 元抵扣后实际 97 元 退休人员 70 岁以上 110 元 抵扣后实际 107 元 例：在职职工陈某，年龄 38 岁，月缴费基数为 6000 元，医保个人账户 每月划入金额为：（60002%）+（60001%）=180 元。 21、参保人、参保人员员如何如何选选定和定和变变更定点医院？更定点医院？ 答：答：按照北京市医保关于“就近就医、方便管理”的原则，参保人员可在 单位所在地和居住地选择 5 家医保定点医疗机构作为本人的定点医院，单 位所在地和居住地为一地的，只能在一地选，单位所在地和居住地为两地 的，可在两地选，但不允许在第三地选。5 家定点医院中，应有 1 家一级医 院，其他可为二级、三级医院；5 家定点医院中包含 1 家中医或专科医院。 按照北京市医保定点医疗机构管理规定，参保人员需要变更定点医院 的，可在每年 5 月申请变更一次，并于每年 5 月 1 日至 5 月 20 日，由本人 （或委托人）向所在单位填报基本医疗保险定点医院变更登记表，由单位 办理变更申报有关手续，变更后的定点医院于当年 6 月 1 日起生效。参保 人员必须在变更的定点医院生效后就医，发生的医疗费用医保方可报销。 社会保险医疗保险 13 如采取先就医再申请变更定点医院的，变更生效前发生的医疗费用医保不 予以报销（急诊除外）。 职工因工作地、居住地发生变化等特殊原因，需要变更本人医保定点 医院的，可以按规定提供相关的证明材料，向单位提出个人定点医院变更 申请，经单位审核同意后方可办理变更手续。 由于北京市社保已经对居住北京市的参保人员发放社保保障卡，他们 的定点医院的信息都在社保保障卡中，因此，北京市现在不再使用北京市 医疗保险手册，对于我们京外参保人员来说，不能办理社保保障卡，如果 定点医院没有变更的，北京市医疗保险手册可以继续使用，以后如需变 更定点医院，由参保单位给您打印参保人员个人定点医院告知书。 22、我是一名公司在、我是一名公司在职职船船员员，可以同，可以同时时在在单单位所在地和居住地位所在地和居住地选择选择本本 人定点医院就医人定点医院就医吗吗？ 答：可以。按照北京市医保有关规定，考虑到中远的特殊情况，中远集 团京外单位非持卡在职职工（包括在职船员），因单位所在地和本人居住地 不在同一地区的，可以在单位所在地和本人居住地选择 5 家医保定点医院 （含中医或专科医院），因病情需要的也可直接到北京市医保 A 类医院、北 京市医保定点的中医和北京市医保定点的专科医院就医，发生的医疗费用 医保可以报销。 例如：一名家住上海市的中远航运股份有限公司的船员，在选择本人 定点医疗机构时，可以在上海和广州两地选择 5 家（合计 5 家）当地医保医 院作为本人的定点医院就医，发生的医疗费用可以按医保规定报销。 23、参保人、参保人员员患病后患病后应该应该去哪些医院就去哪些医院就诊诊？ 答：答：参保人员应到本人选定的定点医院就诊，同时也可直接到北京市 的医保 A 类医院、北京市医保定点的中医和北京市医保定点的专科医院就 医，但不能到您选定之外的中医和专科医保医院就诊（否则，发生的医疗费 用医保不予报销）。参保人员因急症不能到本人定点医院就诊，可在当地任 意一家医保定点医院急诊就医，病情稳定后应回本人定点医院治疗（如在 外地急诊，只有在出差或探亲的情况下才能报销）。 有的医科大学有几家附属医院，如果您选择了其中的一家附属医院， 社会保险医疗保险 14 就只能到您选定的那一家医院就诊，其他的附属医院就不属于您的定点医 院；有的医院有几家分院、门诊部的，他们都是独立的医院，如果您选择了 其中的一家医院（总院、分院或门诊部）作为定点医院，也是只有到您选定 的那一家就诊后才能报销，因为任何一家医院都需要通过和医保部门签订 协议后才能成为医保定点医疗机构。也就是说，您选定了哪几家定点医疗 机构作为您的定点医院，就到那几家医院就诊，符合规定的医疗费用才能 报销。如果您选定的定点医院发生改变名称、被收购、合并等情况，要及时 和广州分中心联系，以便把信息导入到北京市医保系统并更改您的定点医 院；如果您选定的定点医院被当地医保部门取消医保定点医院资格的，要 及时和广州分中心联系并不能再到该家医院就诊，否则，全部费用不能报 销。 参保人员发生的急诊医疗费用应符合急诊条件，否则，即使是盖有急 诊章，医保也不予报销。参保人员在没有急诊科的非本人医保定点的医保 定点医疗机构急诊就医，报销其医疗费用时需要提供该医疗机构的急诊就 医证明、病历，医保方可给予报销。 船员在船工作期间，确因病情需要到港口医院看急诊的，在国内港口 （当地的医保定点医院）看病凭急诊证明、病历、发票、清单、处方以及船舶 出具的在船工作证明等资料报销；在国外港口就医按规定向船员管理部门 提出申请、审批。 24、我是一名公司退休、我是一名公司退休职职工，能否直接到北京市医保工，能否直接到北京市医保 A 类类医院、中医医院、中医 和和专专科医院就医？科医院就医？发发生的医生的医疗费疗费用医保能否用医保能否报销吗报销吗？ 答：能。按照北京市医保有关文件规定，中远集团参加北京市基本医疗 保险参保人员（包括在职和退休人员）因病情需要均可以直接到北京市医 保 19 家 A 类医院、北京市医保定点的中医和北京市医保定点的专科医院 就医，发生的医疗费用医保可以报销。因此，您可以不用再办理其他手续， 直接到北京市医保 19 家 A 类医院、北京市医保定点的中医和北京市医保 定点的专科医院就医，发生的医疗费用按照规定报销。但京外门特病人员 不能申请北京市医保 19 家 A 类医院、中医和专科医院作为本人的医保门 特病医院。 社会保险医疗保险 15 25、北京市医保、北京市医保 A 类类医院有哪些？医院有哪些？ 答：答：截止目前，北京市医保 A 类医院有 19 家：北京大学第一医院、中 国中医研究院广安门医院、北京积水潭医院、北京市健宫医院、北京市房 山区良乡医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京同仁医院、 首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学人民医院、中国医学科学院北 京协和医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中日 友好医院、北京大学首钢医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京市 大兴区人民医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市石景山医院、 世纪坛医院。 26、参保人、参保人员员医医疗费疗费用用报销时报销时需要哪些凭需要哪些凭证证？ 答：每次报销请提供北京市医疗保险手册首页或参保人员个人定 点医疗机构告知书复印件。 （1）门急诊医疗费：收费专用收据、检查、治疗费用（明细）清单、处方 底方、转诊需提供转诊证明、急诊需提供急诊证明和病历。 （2）门急诊留观医疗费：收入院证明、盖有急诊章的处方底方、收费专 用收据、诊断证明或急诊留观证明、检查、治疗费用（明细）清单、出院诊断 证明。 （3）住院医疗费：住院收费专用收据、住院费用结算明细清单、疾病诊 断证明、出院小结、转院的需提供转院证明。 （4）家庭病床：家庭病床治疗证明、处方底方、收费专用收据、检查、治 疗费用明细单和家庭病床审批表。 其中收费专用收据必须是医院机打的门诊或住院收费专用收据（或发 票），因机器故障等原因无法提供机打医疗收据的，本人应提供该医保定点 医院不能提供机打医疗费用专用收据（或发票）的证明材料，否则，发生的 医疗费用医保不予报销。手工出具的医疗收据应有财税章，否则发生的医 疗费用医疗保险将不予报销。 27、 、对对医医疗报销单疗报销单据整理有什么要求？据整理有什么要求？ 总体要求：为避免票据丢失，请每次看病后，用铅笔在发票的右上角编 号（按时间先后）。 社会保险医疗保险 16 （1）单据不要折叠，每一张都展开后按照习惯阅读方向排列。 （2）门诊单据和住院单据分开整理粘贴，分别填写参保人员医疗费用 报销审批表上半部分（即“参保人填写”部分，一定要有联系电话）。如果是 邮寄单据，一定要在信中注明一定要在信中注明单单据（据（发发票）票）张张数、申数、申报报的的总总金金额额、疾病名称、疾病名称、 联联系系电话电话。 。 （3）为了方便扫描和装订存档，报销单据不要用订书钉装订。 粘粘贴顺贴顺序要求序要求 门诊单据： （1）诊疗费单据集中整理，金额 2 元以上（包括 2 元）的整理成一叠，2 元以下的整理成一叠（诊疗费需要盖章）。 （2）单据顺序：按时间先后顺序整理，单据按收费专用收据、费用明细 清单、检查、治疗项目明细单、处方顺序整理。 （3）单据粘贴：为保证单据不丢失又方便扫描，请把当天看病的单据在 左上角用浆糊粘贴，同一家医院的单据按日期先后顺序排列在一起。 住院单据： 按北京市医疗保险手册首页或参保人员个人定点医疗机构告知书 复印件、费用收据或者发票、费用明细汇总清单、疾病诊断证明、出院（住 院）小结顺序粘贴（一定要有这 5 项必备的资料）。 自然年度内的医疗票据请在第二年的 1 月 15 日前递交到分中心。 28、我是一名公司在、我是一名公司在职职参保人参保人员员，今年，今年 7 月将月将调调到北京中到北京中远单远单位工作，位工作， 那么那么 6 月（含）之前的医月（含）之前的医疗费疗费用能拿到北京用能拿到北京报销吗报销吗？ 答：不能。中远所属京外单位在职人员转到集团在京单位工作，6 月之 前产生的医疗费用仍须按原医疗费用申报办法进行申报，即进京前（6 月前） 所有医疗费用仍须交给原单位进行申报，由原所在中远社保广州分中心进 行审核。 对于调到北京工作的在职人员，由于北京市医保系统对非持社保卡在 职人员有延迟 2 个月（4 月费用 6 月才能报销，6 月费用 8 月才能报销）才 能报销进行医疗费用的时限程序控制，中远社保分中心需要在 2 月后才能 进行审核结算。 社会保险医疗保险 17 职工调入北京时，应按照规定重新选择本人北京医保定点医院，调入 后须在新选择的个人定点医院就医，费用仍需全额垫付，直到报销完京外 医疗费用（报销到帐），申办并领到社会保障卡后才能在定点医院持卡就医 和进行费用结算。 29、我是一名、我是一名调调出中出中远单远单位但仍在北京市医保位但仍在北京市医保统统筹筹单单位的位的职职工，工，报销报销 完完调调出之前基本医保出之前基本医保费费用后，用后，补补充医保充医保费费用能否回原用能否回原单单位位报销报销？ 答：能。按医保有关规定，调出之前职工发生的医疗费用可以在原单位 申报，也可以到新单位申报。由于医保程序问题，对于调出中远单位职工 由于调出前后单位发生了变化，相关的医保费用数据无法再下卸中远，导 致中远企业补充医保费用无法报销，因此，这部分人员如报销调出前医疗 费用中的补充医保费用部分，可以持在基本医保费用结算单据等材料回原 单位报销企业补充医保费用。 30、我是公司一名即将退休的船、我是公司一名即将退休的船员员，退休后将，退休后将长长期居住在北京生活，期居住在北京生活， 是否可以将医是否可以将医疗费报销疗费报销关系关系转转到北京？需要到北京？需要办办理哪些手理哪些手续续，有哪些要求？，有哪些要求？ 答：可以。按照集团医保有关规定要求，集团京外职工（包括船员）退休 后需要在北京长期居住的，可向单位提出异地安置申请，变更医保费用报 销地区（由单位办理有关手续），按照在京单位职工选择定点医院的要求在 北京选择四家定点医院，提交申办社保卡的相关材料，（包括：一寸白底彩 色证件照 1 张和复印在 A4 纸上的身份证正反两面复印件 2 张）。但在变更 报销地区时必须先报销完之前发生的医疗费用，否则，北京市医保部门将 无法再给您报销该部分医疗费用。 31、医保范、医保范围围内医内医疗费疗费用用报销报销最高限最高限额额是多少？是多少？ 答：答：医保范围内医疗费用年度报销最高限额即医保最高支付标准包含 北京市医保和中远集团补充医保：门急诊最高支付标准为 5 万元，住院（含 门特病）最高支付标准为 50 万元。 32、 、职职工退休工退休时时享受北京市基本医享受北京市基本医疗疗保保险险待遇的条件是什么？待遇的条件是什么？ 答：答：根据北京市医保规定，职工退休时基本医疗保险缴费年限男满 25 年，女满 20 年，且参加北京市基本医疗保险实际缴费年限须满 10 年，不 满 10 年的按规定一次性足额补缴，方可享受北京市基本医疗保险待遇。 社会保险医疗保险 18 33、 、职职工医工医疗费疗费用用报销报销流程如何？流程如何？ 答：职工医疗费用报销流程如下（八步）： 注： 1）从北京医保系统下卸职工医疗费用结算数据（包括医保支付医疗费 用数据和个人负担的医疗费用数据）进行二次报销； 2）中远为自管单位，北京市医保报销的医疗费用直接拨付给集团社保 中心再由中心发给个人。 第三步第三步 分中心收到 单位上报的 医疗单据后， 对照 SIMIS 系统初审和 复审并签署 意见，符合 要求的，将 医疗费用数 通过系统上 传集团社保 中心 第四步第四步 集团社保中 心对各分中 心上传的费 用数据汇总， 上传到北京 医保系统， 并将打印出 费用明细汇 总单上报北 京西城医保 中心审核结 算。 第五步第五步 北京西城医 保中心收到 中远医疗费 用明细汇总 单后进行审 核结算，并 制作费用支 付通知单给 西城社保中 心向集团社 保中心拨款。 第七步第七步 集团社保中 心业务部门 制作二次报 销费用结算 单，交财务 部门通过银 行打入职工 医保卡或通 过其他方式 发给个人。 第六步第六步 集团社保中 心每 7 天从 北京医保系 统中，下卸 中远职工医 疗费用结算 数据到集团 SIMIS 系统 进行二次费 用报销。 第一步第一步 职工在定点 医院就医发 生的医疗费 用先由个人 全额垫付， 医疗费用相 关单据（收 据、底方、 明细、等） 材料自留并 上交单位进 行报销。 第二步第二步 单位收到职 工医疗单据 等后进行初 审，符合医 保要求的， 录入集团 SIMIS 系统 并将单据拍 照，连同医 疗单据上传 所在中远社 保分中心 第八步第八步 集团社保中 心业务部门 根据内控管 理要求，再 按 5%的比 例进行抽查， 如发现有问 题，要进行 追回或补支 处理。 社会保险医疗保险 19 34、 、门诊门诊特殊病种有哪些？如何申特殊病种有哪些？如何申请请？ 答：答：目前北京市医保规定的门诊特殊病种（以下简称门特病）包括：恶 性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、肾移植术后门诊抗排异治疗、血友病门 诊治疗、再生障碍性贫血门诊治疗、肝移植术后门诊抗排异治疗、肝肾联 合移植术后门诊抗排异治疗、心脏移植术后门诊抗排异治疗、肺移植术后 门诊抗排异治疗等 9 种。 参保人员被确诊患门特病后，应在本人定点医院中申请一家医院作为 门特病定点医院，具体流程如下： （1）参保人员或家属填写北京市医疗保险门诊特殊病种申请审批表 （以下简称审批表可以邮寄给您）相关个人信息。 （2）参保人员或家属携审批表到门特病定点医院，由主管医生填写 诊断证明后到医院医保办审核并盖章（要经办人签名）。 （3）参保人员或家属将填妥的审批表提交参保单位，由参保单位审 核，填写单位意见并盖章。 （4）参保单位审核完成后报送广州分中心。 （5）广州分中心审核完成后报送中远集团社保中心。 （6）中远集团社保中心审核完成后报送北京市西城区社保中心。 （7）北京市西城区社保中心审批通过并确定有效期后，相关信息逐级 通告给中远集团社保中心、广州分中心和各参保单位。 （8）参保单位在 SIMIS 系统中完成门特病申请，同时将相关信息告知 参保人员或家属。 审批后门特病定点医院中途不能变更，所有门特病相关治疗只能在门 特病定点医院内，门特病有效期是一年，如还需继续进行门特病治疗，必 须在到期前一个月再次提出申请。 35、住院医、住院医疗结疗结算期如何算期如何计计算？算？ 答：答：参保人员连续住院治疗每 90 天为一个结算期，不超过 90 天的，每 次住院为一个结算期。一次住院治疗超过 90 天的，发生的医疗费用每 90 天为一个结算期，结算后视为第二次住院。不同结算期的医疗费用分开计 算，不连续累加计算。另外，门特病患者和精神病住院患者的结算期延长 社会保险医疗保险 20 为 365 天。 36、 、报销报销医医疗费疗费用的起付用的起付标标准是多少？准是多少？ 答：答：北京市医保规定在职职工一个自然年度的门急诊起付标准为 1800 元，第一次住院起付标准为 1300 元，以后每次住院起付标准为 650 元；退 休人员一个自然年度的门急诊起付标准为 1300 元，第一次住院起付标准 为 1300 元，以后每次住院起付标准为 650 元。集团为了减轻参保人员的医 疗负担，将门急诊起付标准、第一次住院起付标准的 50%和第二次及以后 每次住院起付标准由集团补充医疗保险支付 85%，因此在职职工门急诊费 用达到 900 元以上，住院费用达到 650 元以上，退休人员门急诊、住院费 用达到 650 元以上的，即可以按规定向所在单位申报。 37、在、在职转职转退休人退休人员员如何如何报销报销当年当年发发生的医生的医疗费疗费用？用？ 答：根据北京市医保有关规定，在职转退休人员自医保退休审批时间 开始享受基本医疗保险待遇（一般为领取养老金之月）。退休前在职期间发 生的医疗费用按照在职职工医保待遇标准执行；退休后发生的医疗费用按 照退休人员医保待遇标准执行（在职和退休主要表现在医疗费用报销标准 和个人帐户划入标准不同）。因此，当年退休人员如在职期间和退休期间都 发生了医疗费用，参保人员应将在职和退休期间医疗费用分别申报，也就 是先报销当年退休前发生的医疗费用，再报退休后发生的医疗费用。 38、我是一名随集、我是一名随集团团参加北京市医保的在参加北京市医保的在职职职职工，同工，同时时自己又自己又购买购买了了 商商业业医医疗疗保保险险， ，发发生医生医疗费疗费用能先到商用能先到商业业医保理医保理赔赔，再到社会医保，再到社会医保报销吗报销吗？ 答：不能。根据北京市医保有关规定，参保人员在定点医疗机构发生医 疗费用后，须先向社会医疗保险机构申请报销，由社会医疗保险机构出具 医疗费用报销分割单后，再向商业保险申请进行理赔。因此，须请您先通 过所在单位向中远社保分中心申报医疗费用，再持相关的材料向商业保险 机构办理理赔，否则，医保机构不再受理。 社会保险医疗保险 21 39、 、职职工医保待遇工医保待遇报销标报销标准是什么？准是什么？ 答：答：1、北京医保费用报销标准 1 门（急）诊医疗费用报销标准 参保人员类别北京医保起 付标准 北京医保基金支 付比例 最高支付标 准 在职职工1800 元70% 在职职工（北京社区）1800 元90% 70 岁以下1300 元85% 70 岁以下（北京社区）1300 元90% 退休 人员 70 岁（含）以上1300 元90% 20000 元/年 注：（1）在职人员门诊医疗费用由北京市大额医疗互助资金支付； （2）退休人员门诊医疗费用由北京市大额医疗互助资金和退休 人员统一补充医疗保险支付； （3）北京市医保只报销职工在定点医院发生的医保内医疗费用 （医保内医疗费用=医疗费用总额乙类药品、诊疗项目个人需先负担的部 分个人完全自费医疗费用）。 2 住院（含门诊特殊病）医疗费用报销标准 基本医疗保险统筹基金（含退休统一补充保险）支付标准大额医疗互助资金支付标准项 目 医院 等级 起付 标准 1300-3 万 元支付比 例 3-4 万 元 支付 比例 4 万元-统筹基 金限额医疗费 用支付比例 最高 支 付标 准 统筹基金支付限 额以上医疗费用 比例 最高支 付标准 三级85%90%95% 二级87%92%97% 在 职 职 工 一级 1300 元90%95%97% 10 万 元 85%20 万元 三级95.5%97%98.5% 二级96.1%97.6%99.1% 退 休 人 员 一级 1300 元97%98.5%99.1% 10 万 元 90%20 万元 注：(1）在职人员住院医疗费用由北京市基本医疗保险统筹基金和大额 社会保险医疗保险 22 医疗互助资金支付； ( 2）退休人员住院医疗费用由北京市基本医疗保险、大额医疗互助 资金和退休人员统一补充医疗保险支付； ( 3）北京市医保只报销职工在定点医院发生的医保内医疗费用（医 保内医疗费用=医疗费用总额乙类药品、诊疗项目个人需先负担的部分 个人完全自费医疗费用）。 2、集团补充医保二次报销标准 1）门（急）诊医疗费用二次报销标准 参保人员类别起付标准报销比例最高支付标准 900-10000 元10000 元以上 在职职工900 元 85%95% 650-5500 元5500 元以上 退休人员650 元 85%97% 30000 元/年 注：门诊医疗费用二次报销医疗费用包括三部分个人负担的医疗费用： 即医保内集团补充医保与北京市医保起付标准差额部分、个人按比例负担 部分和乙类等个人先负担部分医疗费用 ，但不包括医保外