上消化道大出血.doc

KKME-专业医学搜索引擎/上消化道大出血 上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血称为上消化道出血;胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，称为大出血。 一、病因 (1)临床上最常见的病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。 (2)食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。 (3)血管异常诊断有时比较困难，值得注意。 (4)其他上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，如食管炎、食管癌、胃平滑肌瘤、胆管胰腺疾病、血液病等。 二、诊断要点 (一)上消化道出血诊断的确立 (1)呕血与黑粪是特征性症状表现，大出血时有周围循环衰竭的表现，如头晕、心慌、晕厥、肢体冷感，严重者呈休克状态，可有低热。 (2)体征可有贫血和周围循环衰竭的体征，如脉搏细数、血压下降、心率加快、呼吸急促、面色苍白，四肢湿冷，休克者可有神志不清。 (3)实验室检查见呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳胜，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降，血尿素上升。 (4)排除来自呼吸道出血，咯血与呕血的鉴别诊断可参阅诊断学有关章节。 (5)排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。 (6)排除进食引起的黑粪如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。 (7)上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常需与下消化道出血鉴别。 (二)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血病人，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此做出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。 (三)出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化;血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 (四)出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。 1.胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查。可同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。 2.X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌证或经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。 3.其他检查选择性动脉造影、放射性核素扫描、小肠镜检查、胶囊内镜等主要适用于不明原因的小肠出血。 三、治疗 (一)一般急救措施病人应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食;严密监测病人生命体征，观察呕血与黑粪情况定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年病人根据情况进行心电监护。 (二)积极补充血容立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。 (三)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1.药物止血血管加压素为常用药物，血管加压素的推荐疗法是0.2u/分静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4u/分。此剂量不良反应大，目前主张同时使用硝酸甘油静脉滴注，根据病人血压来调整剂量。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素;生长抑素：用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250g，静脉缓注，继以250g/小时持续静脉滴注。8肽生长抑素同类物奥曲肽的常用量为首剂100g静脉缓注，继以2550g/小时持续静脉滴注。 2.气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔二囊管，持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。 3.内镜治疗内镜直视下皮圈套扎曲张静脉或硬化剂注射、组织粘合剂注射是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。 4.其他外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。 (四)非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1.抑制胃酸分泌的药物常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期予静脉途径给药，如法莫替丁每次20mg，每12小时1次;奥美拉唑每次40g，每12小时1次。 2.内镜治疗内镜止血证明有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。 3.手术治疗内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须不失时机行手术治