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围手术期处理,手术刀就是剑- 怎样做一个外科医生,外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学 外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止 多年磨一剑，剑气自然生.,术前准备,Preoperative preparation,三大类手术,择期手术：胃大部切除术等。 限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。 急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。,择期手术,限期手术,急症手术,病人手术耐受性的评估,耐受力良好 耐受力不良,尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）,原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,如何避免Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,术前一般准备,心理准备： 生理准备：1）适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。2）输血和补液：3）预防感染：手术区域感染、肠道手术、操作时间长、难彻底清创、癌及血管手术、替代品或器官植入。4）胃肠道准备：5）热量、蛋白质和维生素：6）其它：,特殊疾病的术前准备,营养不良和免疫功能异常,营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。 一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。,脑血管病,高血压,血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。,心脏病,心脏病人的术前准备,长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。 贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。 心律失常者的不同处理。 心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。,呼吸功能不全的术前准备,术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。 应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。 哮喘病人应用激素。 注意麻醉前用药的安全。,肝病,肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。 肝损较重者，严格掌握手术指征。 肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施行任何手术。 护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。,肾病,肾上腺皮质功能不全,糖尿病,糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。 应用抗生素。 病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.611.3mmol/L )，尿糖。 术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。,凝血障碍,静脉血栓形成的预防,会诊和术前小结,会诊的必要性：1)涉及医学法律问题。2)治疗意见分歧。3)手术危险性极大。4)存在重要脏器疾病。5)麻醉科会诊。 术前小结。 手术谈话及签字。,外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,术后处理,常规处理,术后医嘱,监测,严密观察生命体征：定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。 中心静脉压。 其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。,静脉输液,引流的管理,各种体腔引流管： 皮下或伤口的引流： 各种引流装置的护理： 各种引流装置的拔除：,卧位和起床,全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：,术后各种不适的处理,疼痛： 发热： 恶心、呕吐： 腹胀： 呃逆： 尿储留：,饮食,大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 其它手术。 禁食时间长，补液和高能营养。,缝线的拆除,拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。 不同部位切口的拆线时间。 拆线方法。,切口愈合记录,手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。类：可能污染切口。类：污染切口。 伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。 记录方式：,常见的术后并发症,术后出血,术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。 出血部位：切口、空腔脏器、体腔。 术后出血的观察和诊断： 术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。,术后发热和低体温,发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。 低体温：,术后感染,切口感染,切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。 临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。 预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。 脓肿形成应及时引流。,肺炎和肺不张,多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。 临床表现： 预防：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协