普外科常见疾病诊疗常规.doc

临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程普二科2015-4 目 录第一篇 临床疾病诊疗规范.第一章胃、十二指肠疾病.第一节 胃、十二指肠溃疡第二篇 临床诊疗技术操作规程第一节 腹腔穿刺术.第一篇 临床疾病诊疗规范第一章胃、十二指肠疾病第一节 胃、十二指肠溃疡【概述】胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。【临床表现】1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 3 A4 w/ . 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/21小时开始疼痛，持续约12小时或更长时间，进食疼痛不缓解；3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；6 d- |6 7 N7 q6 # R& y; X4并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。【主要检查】（一) 体格检查：1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；9 ?. N5 l* T( l0 fn1 J|2.注意有无胃蠕动波和胃震水音；3.3.3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；4.上腹部是否可触及肿块。（二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖；0 7 : q/ s; W* w3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；4 l5 Y+ E) t/ w( j 2.X线钡餐检查；3.) i, C4 c8 Mu3.3 3.。手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。【诊断要点】 （一）根据病史和体征；- i+（二）胃镜检查发现粘膜溃疡；3 U( k* E& M k C3 MW!【鉴别诊断】1慢性胃炎、慢性十二指肠炎；6 _% l x+ md/ F2胃肿瘤；/ e Y9 d) |0 % p; 3胃或十二指肠憩室；* n* e, Qd: C4 4 4胃下垂；% x1 R2 w3 - H5 O6 9 C0 7 m5胃泌素瘤；. K, s3 e3 u1 w6 C+ 6慢性胆囊炎胆石症。【治疗要点】（一）非手术治疗：8 : H$ Y. l6 R n （1）抑酸药物；8 + v! _ F5 h （2）胃粘膜保护剂；2 t5 l, t6 x b1 n( v2 l! Y, Z （3）抗幽门螺杆菌。0 ) E/ y0 q8 O8 U) zE$ m8 E （二）手术治疗： d* U* B. K2 q% V （1）手术适应证：2 J- S/ N, a; w 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；y7 _ y o2 B% A# ? 2）并发上消化道出血；/ o4 h, s6 S) W$ f 3）并发穿孔；4 k. f, C) B5 C 4）胃溃疡不能排除恶变；6 k, B+ d4 e4 D5 N9 W 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；2 R% B $ q3 t1 z; # u6 T 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。6 Y0 Q- T1 T( t5 y: , H7 u, T （2）术式选择：- q4 , J+ f$ J2 W4 q 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式； V, o8 H f- Z# j 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSVAP）。/ 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。【 预后 】由于内科治疗有效的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者，死亡原因主要是并发症，特别是大出血和急性穿孔。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第2节 胃癌【概述】胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率相近，治疗效果很差，5年生存率仅约为20%30%，明显低于大肠癌。60岁以上人群为高发人群，男女发病比例约为2:1。我国为胃癌的高发地区，其原因可能与饮食习惯、生活环境、幽门螺杆菌感染等因素有关。【临床表现】1.胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。; H( e v& B2 S+ |# A 2.随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。3 O f# O, C9 p1 |0 Z 3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：/ Z5 w8 N) |; （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；$ 0 v. X. o# / S1 i# H （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；9 v# V; （3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。【主要检查】 （一) 体格检查： 1全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； * % C# 3 f, z& C 2腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；* E! w) F& T& e7 3 I S 3直肠指检。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；1 V: _$ & r7 + x6 Z; - V （2）胃液分析。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# （1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；/ |% O$ |# C% K4 Q0 U1 W （2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；8 f2 , F8 i! r2 ?2 G. k* w1 X5 u, Q （3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。【诊断要点】 （一）早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；0 0 m% i% + t （二）体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征； （三）实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；（四）X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化； （五）纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确； （六）腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期； （七）个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。【鉴别诊断】 1胃溃疡；( O- Q3 m: h ?5 z; 6 N$ 2胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。5 i【临床病理分期】根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期： T1浸润至粘膜或粘膜下层；9 + ! # S0 A% Q: e2 r7 u T2浸润至肌层或浆膜下；# _5 b N A9 Cn: t1 r T3穿透浆膜层；) n+ g5 d* _ T4侵及邻近组织和器官。s- E% O7 5 V0 I& y* X 根据淋巴结（N）转移可分为：1 |0 c. # |5 Z- : L k3 h N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；( w) r4 u6 , H N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结； M0无远处转移；M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。;【治疗要点】1 基本原则：2 ) K# yw3 J2 ) 8 D（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；5 （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；# 8 ?& M7 q, y p（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；3 I2 M（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；5 L0 2 p. Z5 f0 F* B （5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。?2胃癌手术方案选择： （1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm；浸润型癌应6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm；) Q* v! a3 n; C s% a* p （2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式； （3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；+ 9 1 dh1 O/ R （4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。【预后】胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，经过合理的治疗，早期胃癌的5年生存率可达90%，进展期胃癌的5年生存率约40%。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第二章 肠疾病第一节 肠梗阻【概述】肠梗阻是肠腔的物理性或机能性阻塞，发病部位主要为小肠。小肠肠腔发生机械性阻塞或小肠正常生理为止发生不可逆变化（肠套叠、嵌闭和扭转等）。小肠梗阻不仅使肠腔机械性不通，而且伴随局部血液循环严重障碍，致使剧烈腹痛，呕吐或休克等变化。本病发生急剧，发展迅速，如果治疗不及时死亡率高。【临床表现】1腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。! p E; O8 N5 / Y4 # k 2呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。/ q# P& d8 C. R$ GC K! _ 3腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。4停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。【主要检查】（一) 体格检查：1全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。（二) 实验室检查： 1.血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检验；2.呕吐物和粪便隐血试验。3 P3 4 p L* P) y& N5 X （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X （1）X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。（2）怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠、腹部CT。【诊断要点】根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。& # I6 1 i8 L- U4 _% (【鉴别诊断】1.急性胃肠炎；2.急性胰腺炎；3.急性腹膜炎。/ A8 * r! P9 N9 y% K! 【治疗要点】解除梗阻，矫正全身生理紊乱。8 f$ H1 G) V. f j% 6 m$ _/ B) W4 k 1非手术治疗：) B2 X, D! i; T2 _& i- C9 k1 z （1）适应证：+ l; k+ d l7 x) c$ A+ y 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；! s. 4 x) e6 r& H5 U$ q) K 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等； 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2治疗方法：# s! 1 . S9 m0 C. s, N2 l6 N （1）肠减压。: u2 G3 v4 u& f& M; k& P$ o( p （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。F( J( U% O6 I2 f9 s/ Q# |J （3）防治感染。! u6 f) u% - S3 Y+ A9 V6 x （4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过46小时。! G 3手术治疗： $ m) $ e# （1）适应证： X7 G; J/ G5 U( C0 D5 F 1）各种类型的绞窄性肠梗阻； 3 U, 8 T+ q 2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻； m, w! O+ r) p) T3 p! u 3）非手术治疗无效的肠梗阻。2 N, _3 C& M$ me% L （2）手术方式：. + D1 j; v 1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。* + U1 sv7 d# N: e+ r 2）肠切除肠吻合术。: H. 9 q* a) ( T! u 3）短路手术。7 c l7 t; s1 d& c& x 4）肠造瘘术或肠外置术。3 Q$ P1 |; V) & D- j* u. E& Q3 m 5）小肠折叠术。$ a: j) F5 O6 u4 L【 预后 】 单纯性肠梗阻经积极治疗，预后尚可。绞窄性肠梗阻有感染性休克、肠坏死、肠穿孔可能，甚至导致呼吸、循环衰竭，有一定风险。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第二节 急性阑尾炎【概述】急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。大多数患者在发病后能够早期就医、早期诊断及手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。【临床表现】 1.腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2.消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。9 p; 3.全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。. 9 G1 V* kR1 r 4.可有类似腹痛史。! I Y 5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。)【主要检查】（一) 体格检查：1全身情况； T% Q O6 . r1 m5 A$ * R 2局部检查：4 MS. 3 H2 h9 q( rt: s （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。7 K c5 k6 u) F- % V3 l) ( （2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。# U( M$ Lh8 g- |6 W4 y# M4 * S （3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。0 B% * o （二) 实验室检查：6 t血常规、出凝血时间、尿常规。 （三）器械检查： （1）术前检查：心电图、胸部透视等；0 L1 n( Q/ 3 t#术前检查0 d5 X5 e7 K) N, X1 P& I9 E) U; （2）必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。【诊断要点】 7 G4 Hv l7 C7 K: N根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。H【鉴别诊断】 1胃十二指肠溃疡穿孔。9 E: c5 8 m% N( 7 v 2右侧输尿管结石。& * b: S3 q6 I& Z 3妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。2 Q) j5 X- i3 w4 u 4急性肠系膜淋巴结炎。.! 5其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。 k0 H* 5 d$ q【治疗要点】1非手术治疗：& y3 Y& T+ ut! （1）适应证：6 a8 M/ _1 G! Wp d1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；- I* N6 W7 R ?/ * l: W 2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；7 g e K h8 p& 4 s3 A7 U7 z1 J 3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察1224小时病情有发展趋势者考虑手术。, 7 2 z0 j) |. N9 c 2手术治疗：7 A/ / j/ x* a R i- y （1）适应证：; V, q2 F5 q8 D! g 1）化脓性或坏疽性阑尾炎； R, k& . & O3 s7 |$ f7 b% S8 | 2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；9 o) V0 V# + & p; b! O4 M 3）复发性阑尾炎； Q p9 Q) j# V4 H0 o+ ? 4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；# L8 V1 h8 K# s- 5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。# s1 c7 G8 c. W （2）手术方式：阑尾切除术。【 预后 】积极治疗，预后良好。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第3节 急性出血坏死性肠炎【概述】急性出血性坏死性肠炎（AHNE）是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。【临床表现】1.常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。0 U( j5 v3 O) D y/ P; r8 k2.发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。1 3发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。. 【主要检查】（一) 体格检查： 1中等度发热、体温少数达41，出现严重毒血症和休克表现。& V) G3 w. x$ E2 W* T 2腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 血常规：白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 XX线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。【诊断要点】主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。【鉴别诊断】1.肠套叠；2.中毒性菌痢；3.急性肠梗阻；4.节段性肠炎；5.肠型过敏性紫癜。【治疗要点】1非手术治疗：% l l0 Y$ N! o; J4 K- Z8 | （1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。/ 4 S/VL （2）治疗方法：2 l$ p: 3 vd& R5 b; L% m7 g- n 1）禁食，胃肠减压；. n) e6 BX2 Y 2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)； f( % p3 P# n0 ? 3）抢救中毒性休克；5 ?- . f& : C( e3 r0 Q1 x, a 4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；9 ?) |/ V f, c+ c( x + Z 5）其它：中医疗法、对症处理等。# ) z, * Q6 Q# w; V8 m: r* J 2手术治疗：4 L7 u$ Z! Z ! Y c1 E+ z% y a （1）适应证：3 y2 d4 R2 C0 q. 1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；; 8 n, b- ?+ J v+ V! z2）不能控制的肠道大出血；1 p& S o& v( Q; . x& o+ S4 Y3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；* X( % v: k; 4 9 _ t4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。 r5 K( b0 h* u% e) K, _ （2）手术方式：* g w& ( A/ j _ 1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭； Z6 J7 ) m Q7 z4 d0 H, l 2）一期肠切除吻合术；+ c- h. q& o/ b5 : u* # r! R) g 3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。0 d+ T/ v U* s3 r5 _8 X$ k% P【预后】本病的死亡率直接与败血症、DIC、腹腔积液、极低体重儿有关，一般为20%40%。手术治疗后出现短肠综合征、吸收不良综合症等并不多见。若获得良好近期治疗效果，则一般远期预后也较好，少有长期后遗症。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第4节 结直肠癌【概述】结直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化，男女之比为1.65：1。【临床表现】 1排便习惯改变和大便带血；U% W1 X) U( q Z c( m, y1 k2腹痛和腹部不适；+ 0 1 l- y2 u7 a+ W3腹部肿块；# E: z, / e0 A. 5 N4急、慢性肠梗阻症状；5贫血等慢性消耗性表现； e/ F1 m. V: + i7 + U7 B! j6急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史； L: Wf3 v! u8有无结肠癌家族史。【主要检查】（一) 体格检查：1全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；) gn/ d1 B& M! as& P9 d 2直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1. 大便常规加隐血试验；) ( J5 t- X1 D9 j1 U7 N 2. CEA测定；8 N. K9 w) n* Y 3. 普外手术前常规检查。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1. 钡灌肠检查；8 h( H2 Oj3 R1 l2 c8 Z( A# 7 c 2. 纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查； 3.3. B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；3 J L, H$ , zX1 N+ w- h; x 4. CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况； 5. 5. 必要时ECT检查，了解骨转移情况；: A0 m. v3 G5 , w0 J% D$ t+ _) Z9 d【诊断要点】（一） 根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断；（二）纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】1慢性结肠炎、克隆病等；) o3 P8 H8 K8 j6 o; C 2慢性痢疾；4 - Q( p, J: i: D 3阑尾周围脓肿；7 ?) D1 2 N2 X9 C& N2 q% b 4肠腔内良性肿瘤和息肉。6 C7 Z4 Q. D+ c, e) M+ ?【 临床病理分期 】我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。9 w9 1.Dukes A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：2 n3 L# H# Y1 C; h b（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；) t2 q+ H- Z# b: O& C, I7 （2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；7 U- ?4 m H; Z% c% p( H （3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。 2. DukesB期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移； 3.DukesC期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：; x- R. R/ D6 P1 : B$ m （1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；% _) l6 D/ （2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。 4.DukesD期：癌肿已有远处转移者。【治疗要点】1手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤； 2术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3 f V0 N9 c$ m y1 b 3手术方式： ?. w& j2 0 o r （1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：! B: Oz3 ) e/ ?2 B J 结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。! F. s- 8 E& q9 q+ q 直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。3 Z （2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。! a1 R0 E/ K0 L) hW/ G （3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，13个月后行二期切除术。8 h4 C: E7 （4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于DukesB、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+顺铂、FM或FMC方案。/ k5 P8 v- C0 M/ a9 A3 N* r8 D 辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。【 预后 】结肠癌的预后较好，经过根治性手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80%，65%及30%。直肠癌新根治性切除术后的5年生存率可60%以上，然而我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约70%左右，且中晚期较多。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第三章 腹腔与腹壁疾病第一节 腹股沟斜疝【概述】腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝。腹股沟区位于腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。腹股沟斜疝好发于儿童及青壮年男性，右侧多见。【临床表现】一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。【主要检查】（一) 体格检查： 一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。 （二) 实验室检查： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （三）器械检查： 1.诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。 2.心电图及正位胸片。【诊断要点】 （一）根据典型病史和体征，一般可确定诊断； （二）结合彩超、腹部CT等检查结果。【鉴别诊断】 1.腹股沟直疝、股疝； 2.腹股沟淋巴结肿大； 3.脂肪瘤等疾病。【治疗要点】成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。 1.治疗方案的选择： （1）无症状的腹股沟疝：可择期手术或者随诊密切观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。 （2）有症状的腹股沟疝：应择期手术。 （3）嵌顿性及绞窄性疝：应行急诊手术。 （4）无张力疝修补：是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。 （5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。 2手术方法： 按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类： （1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini、Shouldice等术式。 （2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。 （3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。 （4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补： 1）经腹膜外路径的修补（TEP）； 2）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）； 3）腹腔内的补片修补（IPOM）。 3.其他处理 （1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。 （2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。 （3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。 4.抗生素使用 常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。 1）存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。 2）预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 3045 min 开始静脉给药。【 预后 】 经过积极治疗，预后良好，但是有4%10%的复发。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第二节 腹部肿块【概述】 腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。腹部肿块主要依靠触诊检查。触诊如果发现肿块应注意肿块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。【临床表现】 1肿块出现的时间及生长速度。 2有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。# 6 g. Z& ! f7 j D 3全身情况变化，有无消瘦、贫血等。身体其它部位有无转移病灶。0 Y+ m; vI【主要检查】 （一) 体格检查：1 全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。* b% F/ 4 * S% T0 G$ P7 M 2专科情况：肿块部位、数目、大小、形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛；直肠指检。 s/ K- u: # $ 3 Y/ q- ok （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1普外科术前常规检查；2 肿瘤标志物检查：AFP、CEA、CA199、CA724、CA125等。（三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1.根据具体病情行腹部平片、B超、CT或MRI检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等； 2.穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查。【诊断要点】根据病史、体征及辅助检查，大多数腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。【鉴别诊断】 主要应与以下疾病鉴别： 1炎性肿块：腹腔脓肿等；, a* d* P) a! X* n4 b 2外伤性肿块：腹膜后血肿；3 0 M2 w+ S, E. z8 e4 T0 C 3巨脾；5 ) A6 y# l. a* _% b9 4肿瘤：有肝胆、胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；: G, 8 Z2 o. i4 w 5囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。【治疗要点】明确病因，针对原发病治疗。如果确定包块是由炎症所致，称之为炎性包块，如阑尾脓肿、腹腔内结核性包块、肿大的淋巴结等，则应积极抗感染治疗。经抗感染治疗后，患者疼痛或压痛减轻或消失，包块缩小或消失，则炎性包块的诊断一般可确立；反之，应考虑系其他原因所致的包块。除炎性包块外，一般而言，凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查，一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。对于各种疾病所致的腹腔内实质性包块，只要诊断基本明确，有手术指征或包块已导致肠梗阻时，均应手术治疗或行手术探查。【预后】 根据腹腔肿块的性质而定，若为恶性肿瘤，预后差。 （狄茂军 付应峰 惠远见）第三节 腹部损伤【概述】 多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。在开放性损伤中，以分为穿透伤（多伴内脏损伤）和非穿透伤（有时伴内脏损伤）。根据入口与出口的关系，分为贯通伤和盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。【临床表现】 1.实质脏器损伤以出血为主，表现为血性腹膜炎、休克症状； 2.空腔脏器损伤以腹膜炎为主，表现持续性腹痛，恶心、呕吐、发热等；3. 详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化； 4.注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。【主要检查】 （一) 体格检查：1全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。* a3 + E5 V; B- R 2有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到；腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移动性浊音，肝浊音界和肠鸣音变化。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肝肾功能、尿常规、血、尿淀粉酶。（三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1.胸、腹部平片，必要时可行腹部B超或CT检查。5 k8 z- p;