决定分娩的因素及分娩机转

第三章   分娩期妇女的护理四川中医药高等专科学校妇产科教研室   梁静琪分娩 :妊娠满 28周以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程。早     产：满 28周 不满 37周 ；足月产：满 37周 不满 42周 ；过期产：满 42周及以后分娩者 。影响分娩的四因素          产力          产道          胎儿          精神心理因素        如能相互适应，分娩则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为 产力 。包括           子宫收缩力（宫缩）    主要产力腹肌及膈肌收缩力（腹压）肛提肌收缩力、子宫收缩力（宫缩 ）临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程 。作用：迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。、子宫收缩力（宫缩）子宫收缩力特点：1、节律性正常宫缩是宫体肌 不随意、有规律的阵发性收缩 伴 疼痛 阵痛、子宫收缩力（宫缩） 临产的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间，随后再由强渐弱，直到消失。临产后正常宫缩节律性示意图宫  缩  节  律  性、子宫收缩力（宫缩）2、对称性正常 宫缩起自两侧子宫角部 ，迅速向子宫底中线集中， 左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。 子宫收缩的对称性和极性、子宫收缩力（宫缩） 3、极     性：子宫收缩力以 子宫底部最强 、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。、子宫收缩力（宫缩）  4、缩复作用 子宫体部收缩，肌纤维缩短变宽，重新松驰时不能完全恢复到原来的长度， 经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用 。 缩复作用使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。缩复作用示意图、腹肌、膈肌收缩力（腹压）： 第二产程的重要辅助力量； 宫口开全后，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气， 腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。、腹肌、膈肌收缩力（腹压）： 腹压在第二产程，特别是第二产程末配以宫缩时运用最有效，过早加腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。、肛提肌收缩力：协助胎先露在骨盆腔内旋转；当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，协助胎头仰伸及娩出。    二、产道胎儿娩出的通道分为       骨产道软产道、骨产道 通常指真骨盆；骨产道的大小、形状与分娩关系密；假想骨盆有三个平面。              骨盆入口平面：四条径线  、骨产道1、 骨盆的平面与径线 、骨盆入口平面呈 前后径略长横径略短 的横椭圆形 入口前后径：约 11cm。（真结合径） 入口横径  ：约 13cm。 入口斜径  ：约 12.75cm，左右各一 。                中骨盆平面、骨产道 、中骨盆平面        最狭窄平面   呈 前后径长横径短 的椭圆形。  中骨盆前后径     平均值约为 11.5cm。 中骨盆横径      平均值约 10cm。  、骨产道 、骨盆出口平面不在同一平面的两个三角形组成。        出口前后径   约 11.5cm  出口横径（坐骨结节间径）   8.5   9.5cm，平均 9cm。 后矢状径：平均 8.5 cm出口横径 +后矢状径应 15cm。               骨盆出口平面、骨产道2、骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴      连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产轴。       分娩时胎儿沿此轴娩出。  上段向后，中段向下，下段向前 骨盆倾斜度         60度           产道的形成及产轴、软产道软产道由子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织组成。、软产道1子宫下段由非孕状态下的子宫峡部长 1cm形成。随子宫增大，子宫峡部逐渐拉长，到妊娠后期及临产前，拉长 7 10cm，形成子宫下段。、软产道生理性缩复环随着子宫反复收缩，肌纤维越来越短粗，子宫体部越变越厚，子宫下段被牵拉扩张而变长变薄，上下段交界处因肌层厚薄不同形成一环状沟，称为生理性缩复环。生理性缩复环        宫颈扩张及子宫下段形成、软产道2子宫颈的变化  、 子宫颈管消失 临产前长约 2cm， 临产后子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。、软产道2子宫颈的变化 、子宫颈口扩张 临产前宫颈外口仅容  1  指尖，随产程进展，宫颈口开大，  至开全。 宫口开全 10cm， 足月胎头方能通过  。        子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤、软产道3骨盆底、阴道及会阴的变化 会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受胎头压迫而易于扩张。 胎先露部的压迫，盆底肌纤维拉长，5cm厚的会阴体变成 2 4mm，利胎儿通过。分娩时若保护会阴不当，易造成会阴裂伤。  三、胎儿胎儿大小胎位胎儿有无畸形三、胎儿、胎儿大小分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部位。三、胎儿、胎儿大小 1胎头颅骨          、颅骨骨骼：  7块扁骨 顶骨： 2         额骨： 2颞骨： 2         枕骨： 1三、胎儿1胎头颅骨         、颅缝： 颅骨间缝隙称为颅缝额缝：两额骨之间颞缝：颞骨与顶骨之间矢状缝：两顶骨之间冠状缝：顶骨与额骨之间人字缝：顶骨与枕骨之间三、胎儿1胎头颅骨 、 囟门：     颅缝交界处空隙较大称为囟门前囟门：胎头前方呈菱形（大囟门）  后囟门：胎头后方呈三角形（小囟门）  临床检查矢状缝及前后囟门位置与骨盆关系为诊断胎方位的依据。BPD          胎儿颅骨及颅缝三、胎儿2胎头径线 双顶径 ：两顶骨隆突间的距离，约为 9.3cm； 枕额径 ：鼻根至枕骨隆突的距离， 11.3cm； 枕下前囱径 ：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为 9.5cm； 枕颏径 ：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为 13.3cm。胎头构造及各径线图三、胎儿、胎位 是决定能否正常分娩的重要因素之一。 正常胎位枕前位，其余均为异常胎位。、胎儿畸形    脑积水、无脑儿、 联体儿 等。四、精神心理因素 分娩虽是生理现象，但对产妇是一种持久而强烈的应激源 ； 产妇的害怕及恐惧心理，导致临产后情绪紧张，而这种情绪变化会使机体产生一系列变化、如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足 等。第二节第二节    分娩机转及临产诊断分娩机转及临产诊断【 分娩机转分娩机转 】指胎儿先露部为了适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。枕左前位最多见，以枕左前位为例来讲述。  、衔接       胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 。  、衔接胎头以半俯屈状进入骨盆入口胎头以 枕额径 衔接胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上。   衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）  、衔接初产妇可在预产期前 1 2周开始衔接，经产妇在临产后胎头衔接。  、下降胎头沿骨盆轴前进的动作。下降贯穿于分娩全过程，与其他的动作相伴随。下降动作呈间歇性。临床上以胎头下降速度作为判断产程进展的重要标志之一。下    降  、俯屈    当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（ 11.3cm） 为枕下前囱径 (9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。胎头俯屈  、内旋转进入中骨盆后为适应中骨盆（中骨盆平面前后径长而横径短），胎头枕骨向前转动 45，其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。胎头在第一产程末完成内旋转。         胎头内旋转  、仰伸胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。         胎头仰伸  、复位及外旋转复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转 45。外旋转：胎肩继续下降，前肩（右肩）向前转 45，双肩径与出口前后径一致，枕部继续向左转 45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。复位外旋转   外    旋    转  、胎儿娩出胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴道缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。           胎肩娩出【 先兆临产先兆临产 】    先兆临产 1假临产：  分娩发动前，产妇出现  “假临产 ”。特点：不规律宫缩，宫缩时间短，间歇时间长且不规律，收缩力弱，宫缩强度不增加不伴颈管消失、宫口扩张及胎先露下降，镇静剂能抑制。腹痛局限