临床营养学（糖尿病）

公共营养师培训,临床营养学-糖尿病   主讲 :南方医科大学  韦莉萍,内分泌系统 endocrine system,概念身体不同部位和不同构造的内分泌腺和内分泌组织机能调节机体新陈代谢、生长发育和生殖活动等,南方医科大学解剖学教研室廖华制作,胰岛A细胞，分泌胰高血糖素；B细胞，分泌 胰岛素；D细胞，分泌生长抑素。一、胰岛素    由51个氨基酸组成的蛋白质。（一）胰岛素的生理作用 1.对糖代谢               使血糖  (1)促进全身组织对葡萄糖的利用；  (2)促使葡萄糖合成糖原和转变为脂肪；  (3)抑制糖原分解；  (4)抑制糖的异生。 2.对脂肪代谢  (1)促进脂肪的合成与贮存，使血中游离       脂肪酸；    (2)抑制脂肪的分解氧化。,3.对蛋白质代谢         (1)促进细胞对氨基酸摄取和蛋白质合成；     (2)抑制蛋白质分解。（二）胰岛素分泌的调节    1.血糖浓度  血糖 B细胞胰  岛素。      此外血中游离脂肪酸、酮体和氨基酸  胰岛素。    2.其它激素    胃肠道激素胰岛素。      甲状腺素、生长素、皮质醇、雌激素、  胰高血糖素胰岛素； Ad胰岛素。    3.神经系统     迷走神经Ach受体胰岛素；     交感神经NA受体胰岛素。,二、胰高血糖素（一）胰高血糖素生理作用      与胰岛素作用相反，使血糖。（二）胰高血糖素分泌的调节    1.血糖胰高血糖素    2.神经系统      迷走神经AchM受体胰高血糖素      交感神经NA受体胰高血糖素    3.胰岛素血糖胰高血糖素,一、糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,三、病因,（一） 遗传因素    研究发现单卵双生子患2型糖尿病的一致性达90%以上，而且2型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。,（二）环境因素     2型糖尿病在发展中国家患病率一般较低，但同一种族移民后，随着生活方式的现代化、城市化，糖尿病患病率也随之明显增高。高热量饮食、静息的生活方式导致体重增加、肥胖则是发生2型糖尿病的主要危险因素。,四、糖尿病分型,1型糖尿病          2型糖尿病3其他特异型 4妊娠糖尿病 5 糖耐量异常,2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用,五、临床表现,代谢紊乱症候群: 糖尿病的临床表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能充分利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，患者逐渐消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育障碍。患者常易饥、多食。,五、临床表现,特点1型患者大多发病较快，病情较重，症状明显。2型患者多数发病慢，病情较轻，肥胖患者起病后也会伴体重减轻。,六、并发症,（1）大血管病变：大、中动脉硬化， 引起高血压；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（肢体外周动脉硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。）,高血糖与心血管危险,本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因糖尿病。,六、并发症,（2）微血管病变：  糖尿病肾病和视网膜病变为常见。,糖尿病肾病,2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭 (ESRF)患者中DN占首位，为36.39% .1997年中国DN约占ESRF的5%*，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至16.1型DM约有40%死于DN尿毒症.,*USRD (美国肾脏数据统计源), 1996* EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)， 1997,DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭,六、并发症,（3）神经病变：以末梢神经炎为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，分布如袜套或手套感，伴麻木、针刺、灼热，时伴痛觉过敏。后期运动神经受累，可见神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩。自主神经病变也常见，如出汗异常、血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、腹泻或便秘以及阳痿等。,六、并发症,（4）糖尿病足：糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及感染等因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。（5）糖尿病骨病   骨质疏松（6） 其他：白内障、胃轻瘫、性功能障碍、膀胱病变,七、 糖尿病诊断标准,八、 糖尿病治疗,糖尿病的治疗目标,短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状                              长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生                    提高生活质量，延长寿命      （保证儿童及青少年患者正常生长发育）,糖尿病的治疗原则,饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病教育,治疗原则,(1)饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合物的摄入，以减轻胰岛细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。(2)运动疗法：是肥胖的型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足 型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。,治疗原则,(3)血糖监测：血糖监测是治疗的中心环节之一，只有及时监测糖尿病的病 情变化，才能及早调整治疗措施，达到良好的控制。(4)药物治疗：是糖尿病治疗的关键，也是控制病情的主要手段 ，包括口服降糖药及胰岛素，其中合理选择降糖药（口服降糖药及胰岛素）是治疗的重点， 治疗达标是其目的。(5)糖尿病教育,（一）饮食治疗,目标：控制血糖水平；达到和维持理想体重，提高整体健康；保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。,（1）合理控制总能量：以达到并维持理想体重或合理体重为目的。,（2）蛋白质：目前尚无证据确定糖尿病患者蛋白质需要量较正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d)。优质蛋白应占1/3（3）脂肪：占总热能的20%30%。并限制饱和脂肪酸 限制胆固醇的摄入量在300 mg  有高胆固醇血症要限制在200 mg/天以下。,限制脂肪摄入,看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关，可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%PUFA<10%  SFA<7-10%  MUFA提供剩余热量胆固醇摄入量< 300mg/dl,（4）碳水化合物：一般建议占总热能的55%65%。少吃或者不吃单糖和双糖的食物选择吸收慢的多糖选择根茎类含淀粉高的食物，要减少谷类的摄入 增加膳食纤维的摄入。 保持在30-40克/天根据生糖指数选择食物,食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗,(1)定义:血糖生成指数（GI）是食物对人体的一种生理效应的参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。它表示含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值。,(2)应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点:食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应，它包含了碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响。,食物成分数据和血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了“食物交换份法”的误解和错误（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止使用降糖药物人数超过50%，显著好于其他教育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。,有利于指导患者进行合理的加工烹调。有利于进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释能量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低（GI55）的特点。,（3）利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要注意GI概念的局限性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。,GI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食纤维较多的低GI值蔬菜和水果，同时总热能不能太高。,按“指数”选择食物的前提是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制，否则很可能造成饮食控制失衡。对大多数糖尿病患者来说，首先应解决如何做到平衡膳食、合理安排饮食。不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利。,不同食物混合进食后对血糖的影响也不同，而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物，这样既达到食物多样化目的，又有效控制血糖。,(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分类: 当GI在55以下时，该食物为低GI食物； 当GI在5575之间时，为中GI食物；当GI在75以上时，该食物为高GI食物。,高GI的食物，进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。 因此，了解食物的GI，合理安排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用。,(5)根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则：,主食食物的选择原则：糖尿病人所选择主食食物的GI应多在55以下，适当选择GI值在5575之间的主食食物，避免选择GI值高于75以上的主食食物。,血糖生成指数在55以下的主食食物有：大麦（整粒，煮）、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦（整粒，煮）、小麦（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管状，粗）、粘米饭（含直链淀粉高饭质较硬，煮）、玉米面粥、荞麦（黄）、玉米（甜，煮）。,血糖生成指数在5575之间的主食食物：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纤维）、油条。血糖生成指数在75以上的主食食物：普通玉米片、烙饼、大米饭、粘米饭（含直链淀粉低饭质较软，煮）、面条（小麦粉）、米饼、糙米（煮）、糯米饭、馒头（富强粉）。,其它食物的选择原则：各种豆类及其制品的GI较低，尤其是大豆及其制品，不但营养丰富，而且含有有益于人体健康的非营养物质。提倡糖尿病人多进食豆类及其制品。不加糖的奶类及其制品是低GI食品，奶类食品营养丰富，是人体钙的良好来源，提倡糖尿病人日日饮用。值得一提的是克糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶类制品中GI较高的,降糖奶粉的GI与其它奶制品差不多。,注意混合膳食的应用：混合膳食的GI一般比单一的粮谷类食品低。高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食。馒头（富强粉）的GI（88.1）较高,馒头与芹菜炒鸡蛋的混合膳食的GI(48.6)则较低；烙饼的GI（79.6）较高，与鸡蛋炒木耳混食则GI（48.4）较低；大米饭的GI（83.2）较高，大米饭与鱼肉混食时GI（37.0）很低，与猪肉炒芹菜混食GI（57.1）较低，与蒜苗混食时GI（57.9）也较低；三鲜饺子的GI（28.0）很低；芹菜猪肉包子的GI（39.1）也很低。,食物血糖生成指数与合理的加工烹调:,“粗”粮不要细做“颗粒大小”会对食物血糖生成指数产生影响食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。,应用代糖食品或甜味剂食品,甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类无热量型：阿司巴甜、糖精等有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事项：代糖并不代表无热能,（6）维生素 ： B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果,（7）补充矿物质   钙质：预防骨质疏松。牛奶、豆制品、海产品，    铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、 粗粮中较多    锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、      海产品、红肉中    铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、 粗粮中较多    锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、      海产品、红肉中     低盐饮食。钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应<5g/天,蔬菜的选择原则：蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过6，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。除了南瓜（75）、胡萝卜（71）、香瓜（65）、芋头（48）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食蔬菜。,水果的选择原则：水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人进食水果一般不会引起血糖波动。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食水果。,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量血糖控制平稳时(餐前血糖在7。8 moml/l以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果，血糖较高，尿糖阳性不选择水果应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中苹果、梨、桔子等含糖量相对较低；而香蕉、红枣、荔枝、柿子 含糖量相对较高,糖尿病患者能吃水果,水果中的营养成份,（8） 不喝甜的饮料、不饮酒 坚持定时定量进餐，提倡少食多餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,安排各餐次,5、糖尿病营养治疗的步骤举例,男性   56岁身高170厘米   体重85公斤职业：会计患糖尿病3年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,5、糖尿病营养治疗的步骤举例,（1）、计算理想体重：理想体重=身高（cm）-105（2）、判断体重是否正常：10%为正常<-20%为消瘦>20%为肥胖,（3）、判断活动强度：（4）、确定每天每公斤体重的能量需要；（5）、计算总热量。采用“食品交换份”法确定食物量食谱确定三餐能量根据饮食习惯调整食物量 确定食物量根据食物的GI进行食物选择,制定膳食计划步骤,计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食,安排各餐次,不同热量糖尿病饮食内容,食谱举例,糖尿病一周食谱举例,6、 食品交换份 法 （1）食物交换份法的概念：食物交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。,食物交换法将食品分成6大类：主食类（谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）、乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377Kj ( 90Kcal ) 能量。列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。,（2）使用“食品交换份”法的特点（优点）：易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。同时控制主食与副食来控制总热量。在控制总热量的同时，把握好三大产热营养素的比例。在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。在控制总热量的同时，营养素含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。,（3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题）：注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异。,食物交换份表,等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal,等值水果类交换表每份蔬菜类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,等值大豆类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal,等值奶制类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal,等值肉蛋类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal,等值油脂类交换表每份蔬菜类供脂肪10g，热能90Kcal,（三）糖尿病患者的运动治疗,作         用: 胰岛素的敏感性    血糖    体重方         法: 锻炼累计>30分钟/天                   中等强度>2次/周,注意事项:  运动项目因人而异.                  注意调整进食及药物，以防低血糖.                   注意防护，避免损伤, 特别是脚.,（四）降糖药物血糖治疗适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1型糖尿病以及晚期、有严重并发症的2型患者。,口服抗糖尿病药物磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,双胍类药物作用机制,作用机制：1、增