脑梗塞护理查房

疑难病例,患者基本资料,病史回顾,主诉：现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持，改善循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。,病史回顾,既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年，未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史月经史：13岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及流液；婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检；家族史：否认遗传病及传染性疾病；,入院护理评估,生命体征：T：36.8：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg意识状态：嗜睡皮肤黏膜：完整饮食：软食排便：正常排尿：尿失禁睡眠：正常过敏史：无患者面容：正常,皮肤完整（Braden）：12分防跌倒Morse：45分外院管道带入：无体位：被动体位生活自理能力：完全不能自理疼痛程度：轻度疼痛入院方式：急诊平车入院诊断：1、再发脑梗阻；2、冠心病、心房颤动；3原发性高血压2级（极高危）,体格检查,神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查体欠合作，检查结果正常。,诊疗计划,1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发；2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征，但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完善头部MRI检查后排除诊断；3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块，依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环；4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物;5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗，密切关注；6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注病人病情；7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动评价；8、予以卒中相关知识的教育。,用药护理,注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少；注射用奥美拉唑40g保胃；注射用头孢曲松钠3g消炎；注射用痰热清祛咳化痰；注射用20%甘露醇降压消肿；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化钾0.5补充能量；注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌；注射胰岛素降低血糖；注射用速尿20mg帮助排尿；注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高；,辅助检查,入院时指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15 胸片：慢支炎、双肺气肿个，颈部血管彩超：1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲；3、左侧椎动脉内径变窄。心电图：偶发早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流；3、左室舒张功能减退。头部MRI：右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。2016-01-04 1、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额 叶交界区可疑脑梗死，建议RM检查。3、深部脑白质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。,辅助检查,D-二聚体：1.63mg/l；总胆红素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原时间：19.2S；总蛋白：71.9g/l; 谷丙转氨酶：12U/L;低密度脂蛋白胆固醇：2.55mmol/l；B型利钠肽1312.05pg/ml；血红蛋白：154g/l;红细胞压积：47.3%；血小板：99x109/g；血小板平均体积：13.1fl;中心粒细胞百分比：88.5%；糖化血红蛋白：6.2%。,社会心理状况,精神状态：情绪平稳、表情平淡，视力、听力正常，语言可。心理状态：心情可，能够积极配合治疗。身体状态：软食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社会状态：家庭和睦，经济条件差，对疾病的认知和理解：能正确面对自身疾病，对治疗有信心,对疾病相关知识基本了解。,护理诊断、措施及评价,1.头痛：与血压升高有关 护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 护理评价：病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。,护理诊断、措施及评价,2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价：患者每天排便一次。,护理诊断、措施及评价,3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关 护理措施根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价：患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常,护理诊断、措施及评价,4.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价：现患者肢体肌力较前改善。,护理诊断、措施及评价,5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关护理措施： 加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。,护理诊断、措施及评价,6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施： 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品； 4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法； 5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。,护理诊断、措施及评价,7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 护理评价： 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。,护理诊断、措施及评价,8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：保持病室环境安静，地面干净。按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。外出时要有人陪伴。 护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象,护理诊断、措施及评价,9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价：患者住院期间皮肤完整无破损,护理诊断、措施及评价,10. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量；进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐；教会病人使用血糖仪检测血糖；适当进行有氧运动；告知患者可随身携带糖块；护理评价：患者未发生低血糖,1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。 2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。 戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。 3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平