微吸入与社区获得性肺炎

对 HAP 机制中微吸入的认识,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘 进,一、有关吸入性肺炎和隐性吸入所致 HAP 的概念,吸入性肺炎（aspiration pneumonitis） 系吸入酸性物质、 动物脂肪如食物、 胃容物以及其他刺激性液体 和发挥性的碳氢化合物后， 引起的化学性肺炎。,有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂,外源性吸入,口咽物胃反流呕吐物,内源性吸入,HAP,肺炎中作为机制的吸入性肺炎含义 有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物,吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征。吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎或 HAP（显性吸入引起的 HAP，临床上可称为吸入性肺炎或疾病相关性肺炎）；如果吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内导致 HAP（隐性吸入引起 HAP，是作为机制的吸入，一般临床上不称之为吸入性肺炎，而谓之疾病相关性肺炎）。,内源性吸入引起的 HAP 吸入性肺炎, Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night. Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food.,Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 11871200 (2009),内源性吸 入引起的 HAP,机械通气患者下呼吸道感染的病理生理,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,“误吸”，一般吸入的都是细菌,“吸入空气”，病毒、结核、真菌,加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南,内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；呼吸道最初的细菌 定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,Pathogenesis of VAP,Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,VAP 感染的原因,吸入（ aspiration ）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,老年吸入性肺炎的危险因子,1. Suctioning 需反复的吸痰2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) COPD3. Chronic heart failure 慢性心衰4. Presence of a feeding tube 留置鼻饲管5. Bedfast 长期卧床6. Multiple comorbidities 多种基础疾病7. Delirium 神经错乱8. Weight loss 体重减少9. Dysphagia 吞咽困难10. Urinary tract infections 尿道感染11. Mechanically altered diet 饮食的物理性质改变12. Dependence for eating 依靠喂养进食13. Bed mobility 睡眠时的反复躁动14. Locomotion 移动15. Polypharmacy 多药合用16. Advanced age 高龄17. Cerebrovascular accident (CVA) 脑血管意外18. Tracheostomy care 气管切开护理,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007),老年吸入性肺炎伴随疾病,脑血管病,痴呆,脑脊髓神经退行性变,糖尿病,肺疾病,心脏疾病,Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129,50,40.3,3.2,6.5,8.1,11.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,吸入性肺炎常见科室,二、有关吸入性肺炎的若干认识,1. 吞咽障碍,各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难； 增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气 道阻塞的危险，严重威胁人体的健康； 其病因为神经原性和非神经原性两类。,提示有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻,声音变化 (wet voice) 鼻反流食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎,CHEST 2003; 124:328336,相关体检,检查颅神经 V及VII-XII 观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度 腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 检查患者的意识水平和神志状态 发音困难和构音困难检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称,床旁吞咽能力的评估,吞水试验: 以流口水, 吞咽启动延迟, 咳嗽, 声音斯哑为指标, 敏感性 27%-85%, 特异性50%-88% 吞咽其他介质试验：液体、半流质和固体 敏感性41%-100%, 特异性57%-82%氧饱和度测定: 降低2%作为终点 敏感性56%-87%, 特异性39%-97%吞咽试验和氧饱和度联合：敏感性94%-98%,特异性63%-70%,吞咽障碍与误吸发生率,Stroke. 2005;36:2756-2763,中风患者吞水试验有问题的，用电透证实 80% 有吸入,2. 误 吸,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程,口咽分泌物 “流入” 到气道,胃内容物被吸入到呼吸道,有较多的“唾液性痰液”,有较明显的呛（干）咳,多因素误吸,2% 25%患者存在“沉默性吸入”,3. 吸入性肺炎,吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。,脑卒中 吞咽障碍 误吸 吸入性肺炎,37%78% 51%73% 90%,吞咽困难和误吸是 AP 最主要的危险因素,吸入综合征（ Aspiration syndromes, AS）,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,HAP/SAP坠积性肺炎机化性肺炎蜂窝性肺炎,Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,微吸入菌量大病因强,HAP,口腔和 BALF 中相同菌属的分布,-韦荣球菌属-梭菌属-普里沃菌-类杆菌属-小杆菌属-真杆菌-兼性双球菌-消化链球菌属-月形单胞菌属,-流感嗜血杆菌-大肠杆菌-肺炎链球菌-变形杆菌-假单胞菌属,-嗜血杆菌属-志贺菌属-萤光假单胞菌-詹森菌属-链球菌属-巨球型菌属-硬壁菌门-Terrahaemophilus Aromaticivorans-毛螺旋菌科,Bahrani MFK et al.J Clin Microbiol.2007:1588,吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症,早期：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸长期：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎 X线：肺野缩小,4. 吸入性肺炎的特点,是并发症最多的肺炎,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射学表现,卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP， 最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿,吸入性肺炎分类,化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气 道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,一般AP在CAP中占5%15%，在住院老年肺炎中占15%23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。,吸入性肺炎病死率高,病死率40%60%,老年人吸入性肺炎病死率,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,日本 CAP 病人死亡危险因子,与老年CAP死亡有关的独立危险因数：吸入低血压低的 PaO2/FIO2 指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭,Fujiki R, et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65, 在美国，吸入性肺炎是 HAP 的最常见的原因， 住院患者中发生率为4 8 /1,000 HCAP中占30% 吸入性肺炎死亡率为 20% 65%,Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616,醉酒中枢系统疾患（双侧基底神经节梗死、老年性痴呆）全麻手术后,定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染,5. 吸入综合征的防治,脑卒中 吞咽障碍 误吸 肺部：理化刺激 感染 机化,两者的干预和治疗是预防 AP 的重点胃肠管、造漏等,抗生素、通畅气道、引流,因素治疗和预防,纤维支气管镜灌洗、吸引，激素,糖皮质激素,综合预防措施,综合治疗方法,HAP,一般治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗: 早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,针对吞咽困难治疗策略,直接治疗 针对食物间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如 体位改变或吞咽训练,误吸的预防和治疗, 短期鼻饲 口腔清洁 半卧位 避免镇静剂 洗手, 疫苗 BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗,2010 我国卒中相关性肺炎专家共识的推荐,半卧位降低医院吸入性肺炎发生,Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,加强口护治疗后， 老年护理院患者 咳嗽反射阈值明 显改善。,Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070,SDD and SOD in ICU Patients,N Engl J Med 2009;360:20-31.,standard care,(n2045),(n1990),Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷兰13个ICU参与，5939例患者随机对照多中心研究,SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包括仅在口咽部应用上述相同的抗生素。,(n1904),SDD,duration of intubation of 48hICU stay 72 hours,SOD,该研究发现选择性胃肠道净化治疗 SDD和选择性口咽净化治疗 SOD可以降低28天病死率,常规、早期进行气管、支气管灌洗,常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。,An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,激素的应用,Mendelson综合征（门德尔松综合征）和 吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。对于气管内吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征,AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征),误吸前,误吸后,激素治疗后（第2天）,Confalonaeri 等随机的将 46 例入住到 ICU 的 AP 病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医院死亡率；但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。,AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,吸入性肺炎细菌感染的标准,误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征 3648 小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,三、HAP、吸入性肺炎抗生素的选用,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,医院定植菌MRSA肠杆菌科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌,上呼吸道病原菌的定植,健康人口咽部有数百种细菌定植，构成上呼吸道正常菌群口咽部常驻定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但革兰阴性杆菌分离率少于 5革兰阴性杆菌定植增加：住院、老龄、基础疾病、免疫功能、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用,胃肠道 G- 杆菌的移位： 肠杆菌科 G- 杆菌呈现胃腔 口咽部 下呼吸道的逆向 定植次序，部分出现胃腔 下呼吸道的定植次序假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性口咽部不动杆菌更可能来源于环境,吸入性肺炎的常见病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 MRSASp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎病原菌分布情况,混合感染和厌氧菌感染常见,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAP,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,2010 CHINET 耐药监测革兰阴性菌菌种分布,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果,HAP 和 VAP 常见厌氧菌的体外抗菌活性,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,HAP和VAP的常见革兰氏阳性菌的体外抗菌活性,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,特治星全面覆盖G-菌、 G+菌、厌氧菌,6 陈升汶 吴伟元等， 中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期： 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-1518 王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期 9 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 10 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 11 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4,哌拉西林/他唑巴坦不易引起 ESBL耐药,在为期6个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，产ESBL大肠杆菌发生率明显下降,赵宗珉等，中华内科杂志2007年9月第46卷第9期,2010 年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率, 哌拉西林/他唑巴坦替代三代、四代头孢 降低ESBLs、 VRE、 MRSA 和 CDAD 哌拉西林/他唑巴坦替代碳青霉烯类 降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生,减少抗生素附加损害,任何抗菌药物治疗均会带来附加损害，但不同药物附加损害大小不同。我国目前 ESBL、MRSA 和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的情况严重，抗菌药物的选择更应首先考虑上述有关的附加损害。,哌拉西林/他唑巴坦：疗效确切、不良反应少,百分比,n=250,周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志2009年1月，8（1）,哌拉西林/他唑巴坦的代谢途经和剂量调整,HAP/VAP 的抗生素治疗套餐,获取标本后立即治疗,降阶梯治疗基于治疗反应和微生物,24h内评