县2016年度新型农村合作医疗实施方案及细则

1 / 39县 2016 年度新型农村合作医疗实施方案及细则第一章 背 景第一条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。第二条 本县基本情况：全县 9 个乡镇，65 个行政村，2016 年，总人口 276325 人，农业人口 239020 人，国民生产总值 326100 万元，财政收入 33867 万元，地方财政收入18338 万元，全县卫生事业支出万元，农民人均纯收入4621 元，人均医药费用支出元；4 个县级医疗机构，卫生技术人员 368 人，8 个乡镇卫生院卫生技术人员 136 人，66个村卫生室乡村医生 211 人，5 个民营医疗机构 152 人，全县病床数 726 张，全县医药费总支出 7440 万元，其中县级 5261 万元，乡级 964 万元，村级 477 万元，民营医院738 万元，药品费用占医药总费用的比例%，全县上年平均住院费用元，其中县级医疗机构平均住院费用元，乡镇卫生院平均住院费用元，县级医疗机构的病床使用率%，乡镇卫生院的病床使用率% ，全县总门诊人次 987129 人次，全2 / 39县总住院人次 21960 人次，年住院率 %。住院前十位疾病：急性上呼吸道感染、阑尾炎、脑血管病、高血压、肺炎、气管炎、肺气肿和颅内损伤、胆石病和胆囊炎、脑梗塞、糖尿病。第二章 目的与目标第三条 建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高农民群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。第四条 坚持新型农村合作医疗制度，确保全县 95%以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。第五条 以新型农村合作医疗试点为契机，深化农村卫生机构改革。全面推行“乡村卫生服务一体化管理”工作，实现农村卫生资源的合理配置，夯实农村三级医疗卫生服务网的建设。3 / 39第三章 实施原则第六条 政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。第七条 体现互助共济，基本医疗统筹为主。要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于住院补偿。第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法 、 云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法 、 云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法执行。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理。实现对基金收支分离，管用分开，4 / 39封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。第九条 参合农民享受同等权利。全县辖区内的参合农民，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。第十条 保障弱势人群。按云南省实施农村医疗救助暂行办法的要求：进一步建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。对持有民政部门颁发的农村特困户救助证或农村低保金领取证 、农村五保供养证参加合作医疗的农民，取消住院起付线。按新型农村合作医疗相关规定减免补偿后个人负担医疗费用过高影响家庭基本生活的，由县民政部门根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。第十一条 体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高新型农村合作医疗公信度。第四章 组织管理5 / 39第十二条 提高认识，加强领导。建立新型农村合作医疗制度，涉及广大农民切身利益，事关农村工作全局，政策性强、任务艰巨。各乡（镇）和相关部门要高度重视，切实加强领导，把新型农村合作医疗制度作为社会主义新农村建设和构建和谐社会的重要内容之一，纳入社会发展的总目标，同步规划，同步推进，同步发展，以新型农村合作医疗工作和贫困医疗救助制度的建立为切入点，切实减轻农民因疾病带来的负担。第十三条 县、乡（镇）政府要把新型农村合作医疗工作作为解决“三农”问题的重要举措，纳入政府责任目标，逐级签订新型农村合作医疗目标责任书，明确工作职责，做到有计划、有承担风险的措施、有考核、有奖惩。第十四条 成立由县长任主任、分管副县长任常务副主任，卫生、财政、农业、民政、残联、审计、食品药品监督管理和扶贫等部门负责人及参合农民代表组成的通海县新型农村合作医疗管理委员会，下设县新型农村合作医疗管理办公室，核定编制 4 名，工作经费由县财政每年按全县农业人口人均 1 元的标准列入财政预算安排。设立由乡（镇）长、卫生院院长、村干部和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，为乡（镇）所属股所级全额拨款事业单位，核定事业编制 3 名，人员工资、办公经费由乡6 / 39（镇）财政全额预算拨款，行政管理以乡（镇）管理为主，业务接受县新型农村合作医疗管理委员会办公室指导。第十五条 县新型农村合作医疗管理委员会工作职责是：1.负责组织领导协调全县新型农村合作医疗工作；2.完善制定新型农村合作医疗实施方案、实施细则，并组织实施；3.组织筹集新型农村合作医疗基金和农村贫困家庭医疗救助基金；4.审定新型农村合作医疗年度工作计划；5.负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理；6.负责预算配套补助资金和工作经费；7.负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查、督导；8.解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题及纠纷。第十六条 县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）工作职责是：1.在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担全县新型农村合作医疗的日常管理事务；2.组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的7 / 39决议、决定事项；3.制定年度工作计划、总结，编制月报及工作简讯；4.负责基金的管理和使用工作；5.负责新型农村合作医疗计算机信息维护和管理工作；6.参与定点医疗机构的资格审查及服务协议签订，制定定点医疗机构服务考核量化评分办法和效果评价体系，并督促实施；7.指导乡（镇）新型农村合作医疗办公室开展工作。负责对乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室审核结算的费用进行复审和资金拨付；8.定期向群众公布新型农村合作医疗资金运行情况；9.完成县新型农村合作医疗管理委员会、上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它工作任务，定期向县新型农村合作医疗管理委员会及上级新型农村合作医疗管理机构汇报工作；10.自觉接受人大、政协、县新型农村合作医疗管理委员会、财政部门、审计部门和群众等的监督。第十七条 乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会工作职责是：8 / 391.制定本乡（镇）相应的新型农村合作医疗实施办法，组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动、协调工作；2.审定本乡（镇）新型农村合作医疗的年度工作计划；3.负责本乡（镇）新型农村合作医疗资金筹集工作；4.定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度工作；5.负责解决开展新型农村合作医疗过程中出现的新问题和矛盾纠纷的调处；6.监督本乡（镇）新型农村合作医疗基金的使用情况；7.定期或不定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作；8.完成县政府及县新型农村合作医疗管理委员会交办的其它任务。第十八条 乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室以下简称乡（镇）合管办工作职责是：1.组织实施本乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会、县合管办的决议事项；2.制定年度工作计划、总结，编制月报及工作9 / 39简讯，并及时上报；3.审核支付本辖区内定点医疗机构发生的新型农村合作医疗费用，监督考核乡、村两级定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定情况；4.审核支付本辖区内参合农民就医报销的减免补偿资金；5.开展新型农村合作医疗的宣传教育引导工作的具体实施；6.定期向本乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会及县合管办汇报工作情况；7.监督本乡（镇）定点医疗机构做好每月减免情况的公开工作；8.按县管办制定的计划、目标、制度、要求完成业务工作；9.做好农民对开展新型农村合作医疗的意见、建议及满意度的调查调研工作，接受县合管办业务指导。第十九条 各村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，承担以下职责：负责本村新型农村合作医疗的组织、宣传、发动和医疗费报销的监督；监督村卫生所的医疗卫生服务；管理村级合作医疗的运转情况；收集并公开有关信息；监督参加新型农村合作医疗村民的就医行为。第二十条 新型农村合作医疗定点医疗机构工作职责：10 / 391.成立院长任组长的新型农村合作医疗费用和医疗行为管理小组，定期对本单位贯彻落实新型农村合作医疗相关规定进行自检自查和评估；2.为所有参合患者提供优质、价廉、高效的医疗服务；3.遵守县合管办制定的新型农村合作医疗制度、措施及有关规定；严格执行新型农村合作医疗实施方案，认真履行协议，严格控制参合农民的医疗费用。4.负责参加新型农村合作医疗农民就医的身份核定、医疗费用兑结、医疗费用减免、医疗费用登记录入工作。5.认真填报新型农村合作医疗的表、卡、册，及时向县、乡（镇）合管办办理报账手续。6.适应新型农村合作医疗制度实施需要，不断深化自身内部的改革，切实加强内部管理工作。7.抓职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，认真贯彻新型农村合作医疗政策。8.按目标责任书及协议的要求完成各项具体工作，接受县合管办的年度量化考核。第五章 参合者及其权利与义务11 / 39第二十一条 我县辖区内的农村户籍人口均可以户为单位参加新型农村合作医疗。外出打工、经商、上学的农村居民可在户口所在地参加合作医疗。参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险人员不得参加新型农村合作医疗。第二十二条 参加人的权利1.享受医疗、预防、保健服务；2.按规定报销一定比例的医药费；3.监督农村合作医疗基金的使用；4.对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；5.对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。第二十三条 参加人的义务1.按规定缴纳农村合作医疗经费；2.遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；3.配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。第六章 基金筹集第二十四条 合作医疗资金的筹集由个人缴纳 20 元/人.年，中央补助 40 元/人.年，省级补助 10 元/人.年，市级12 / 39补助 15 元/人.年，县级补助 15 元/人年，共 100 元/人.年。第二十五条 对持有民政部门颁发的农村特困户救助证或农村低保金领取证 、 农村五保户供养证的贫困人口，由县财政解决每人 20 元的参合费用。第二十六条 社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。第七章 基金的管理机制第二十七条 各乡镇人民政府组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，一律以户为单位统一向参合农户开具“云南省社会保险费缴款收据” ，严禁使用其他票据。个人缴纳的参合资金当天存入乡镇新农合资金专用账户；为保证资金安全，各乡镇收缴的参合资金一周内缴入财政专户。第二十八条 各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生所凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇合管办核销补偿。县合管办将每月核拨各乡镇合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。13 / 39第八章 基金分配与使用第二十九条 合作医疗基金按规定提取 5%的风险基金后，（风险基金达到当年筹资总额的 10%后不再继续提取） 。用于门诊补偿的资金原则上不超过 20%，用于大病住院补偿的资金原则上不低于 80%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。第三十条 报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用不予补偿。第三十一条 补偿报销办法（一）门诊补偿1.参合农民门诊减免补偿可以在县内自由选择乡、村两级定点医疗机构现场减免。在合作医疗用药范围内，村级按 40%补偿，乡级按 30%补偿，村级门诊月平均处方值不超过 25 元，乡级门诊月平均处方值不超过 35 元；每人每年累计减免限额 60 元。2. 特殊门诊医疗费用补助：患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、精神疾病到定点医疗机构进行放疗、化疗、透析、抗异体排斥、抗精神病治疗的门诊费用不设起付线，14 / 39按门诊费用的 25%给予报销，年累计减免不超过 1000 元。 （二）住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。1.起付线：乡级 100 元，县级 300 元，县级以上 600元，民营医疗机构 400 元；2.补偿比例：乡级 70%，县级 55%，县级以上 30%，民营医疗机构 40%；3.封顶线：参合农民全年累计住院补偿最高限额20000 元，超过者不再补偿；4.对持有民政部门颁发的农村特困户救助证或农村低保金领取证 、 农村五保户供养证的贫困人口参加新型农村合作医疗的执行“零”起付。岁以上参合农民住院治疗补偿比提高 3%；6.外出打工、经商、上学的参合农民因病在县外的县级或县级以上国有医疗机构住院治疗的按县级以上定点医疗机构补偿报销。第三十二条 参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在 400 元以内，县级医疗机构控制在 600 元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿 40015 / 39元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400 元；高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。第三十三条 对阑尾炎、腹股沟疝、股疝、剖宫产、结核病、精神病等治疗的医疗费用实行限价结算管理。第三十四条 参加商业保险的参合农民，住院医疗费用按规定补偿。第九章 参合者就医程序和报销程序第三十五条 参合农民生病，县内可以自由选择定点医疗服务机构就诊；但到县以上（或县外）住院，必须经县合管办同意后才能得到报销，危急重参合患者或住外地的参合患者可先转诊（就诊） ，但必须在 3 天内办理转诊手续。第三十六条 补偿程序。1.门诊医药费用报销。参合农民持新型农村合作医疗证到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。特殊门诊医疗费用补助，参合农民凭新型农村合作医疗证 、门诊收据、病情诊断证明、患者身份证明等相关材料，回户口所在地的乡镇合管办审核后进行核销补偿。16 / 392.住院医药费用报销。参合农民持新型农村合作医疗证及身份证（户口证明）在县、乡定点医疗机构实行现场减免；县级以上或县外医疗机构住院的，凭新型农村合作医疗证 、住院收据、病情诊断证明书、患者身份证（户口证明） 、用药清单等相关材料，回户口所在地的乡镇合管办审核后进行核销补偿。第三十七条 县外就诊补偿时限为出院后 30 日内，30 日后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。第十章 对定点医疗机构的管理第三十八条 定点医疗机构对参合农民的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。第三十九条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；17 / 39（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；（三）新型农村合作医疗参合农民就诊流程和减免报销规定；（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；（六）合管办规定的其他公示项目。第四十条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织等有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。第四十一条 新农合药品管理（一）全面落实市级以上医疗机构统一上网采购云南省网上竞价（限价）成交品种和县及县以下医疗机构药品统一竞价采购、统一配送制度，新农合药品采购的比例达 80%以上。（二）新农合药品中，凡通用名与集中采购目录内相同的药品，必须一律采购成交品种，不得以规格、产地、含量、包装、商品名和用药习惯等不同为理由拒绝使用集18 / 39中采购成交品种。（三）严格执行新农合药品统一竞价采购、统一配送制度，新农合用药品种只能由经过遴选产生的配送企业负责配送。第四十二条 经县新型农村合作医疗管理委员会研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：（一）村级：各定点村卫生所。（二）乡级：各乡镇卫生院。（三）县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县疾控中心。（四）市级：市人民医院、市第二人民医院、市妇幼保健院、市中医院。（五）省级：省第一人民医院（昆华医院） 、省第二人民医院（红十字会医院） 、昆明医学院第一附属医院（云大医院） 、昆明医学院第二附属医院（工人医院） 、昆明医学院第三附属医院（肿瘤医院） 、云南省中医院、成都军区昆明总医院（43 医院） 、云南省精神病医院、昆明市儿童医院、昆明市延安医院。（六）民营医疗机构：通海骨伤医院、通海秀山医院、通海康福医院、通海博爱医院、通海正骨医院、通海华康医院。19 / 39第十一章 监督、审计与处罚第四十三条 县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序、医疗服务价格及药品价格及每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，自觉接受群众监督。第四十四条 县新型农村合作医疗监督委员会每年至少 1 次对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。第四十五条 审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行 1 次审计。第四十六条 管理部门违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。第四十七条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗管理规定的，第一次给予警告限期整改，扣除不合理费用，第二次扣除当月减免补偿款，第三次直接取消定点医疗机构资格。第四十八条 参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，除追回所补助的医疗费用外，当事人在本年内不得再享受减免、报销；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。20 / 39第十二章 信息管理第四十九条 县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。第五十条 加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。第十三章 附则第五十三条 补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定，并另外行文。第五十二条 遇有上级政策更动时，以更动政策为准。第五十四条 重特大病的补偿由市级统筹实施。第五十一条 本实施方案由县合管办负责解释。第五十五条 本方案自 2016 年 1 月 1 日起执行。21 / 39通海县 2016 年度新型农村合作医疗实施细则第一章 总则第一条 为进一步完善我县新型农村合作医疗制度，解决广大农民的基本医疗保障问题，向农民提供价格低廉、服务优质的基本医疗卫生保健服务，提高农民健康保障水平，加快全面建设小康社会步伐，根据通海县 2016 年新型农村合作医疗实施方案 ，制定本实施细则。第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、普遍受益的原则，合理利用有限的卫生资源，力争以较低的费用保障农民得到基本医疗和预防保健服务。第三条 新型农村合作医疗实行全县统筹。即由通海22 / 39县新型农村合作医疗管理委员会牵头，各乡（镇） 、村组织农户参加新型农村合作医疗，全县实行统一管理、统一资金筹集标准、统一补助报销标准。第四条 新型农村合作医疗的保障形式根据各阶段经济发展状况和筹资水平，以“保基本医疗、保住院”为主。新型农村合作医疗基金实行门诊统筹和住院统筹基金相结合。年度报销最高限额及比例由通海县新型农村合作医疗管理委员会根据当年度的筹资水平及上一年度的支出情况、住院人次等情况确定，并向参加新型农村合作医疗的农民公布。第二章 参合对象第五条 我县辖区内的下列人员以户为单位均可参加新型农村合作医疗。（一）通海县辖区内的农村户籍人员。（二）农村户籍外出打工、经商、上学的人员。第六条 下列人员不可以参加新型农村合作医疗（一）现役军人、大中专院（校）学生在校期间户口已迁出原户口所在地。（二）服刑人员。（三）因各种原因未落户的农村常住人员。23 / 39（四）已参加城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险的人员。第三章 基金的管理第七条 各乡（镇）组织各村民小组负责收取农民个人缴纳参合资金，出具收费单据给参合农民，造册登记上报到各村民委员会，各村（居）民委员会将各村民小组收集的自筹经费统一存入各乡镇合管办基金专户，由各乡（镇）合管办统一上划到县财政专户。上级补助资金直接划拨进入财政专户。利息及其它收入直接进入县财政专户。各乡（镇）人民政府、村委会对本地新型农村合作医疗工作给予资金、人力等方面的支持。第八条 新型农村合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡、公开、公平、公正”的原则，纳入新型农村合作医疗基金专户，实行县级统筹，收支两条线管理，专款专用，确保基金安全和完整。第九条 新型农村合作医疗基金由县新型农村合作医疗管理委员会及县合管办管理。县财政局在县新型农村合作医疗管理委员会确定的代理银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗基金全部进入基金专户储存管理。县合管办在代理银行设立新型农村合作医疗基金收、支两个账户，24 / 39收入账户只收不支，支出账户只支不收。收入账户核算各级财政补助的新型农村合作医疗资金和各乡（镇）合管办划入的参合人员个人缴纳的资金等；支出账户核算财政专户拨入的医疗费用。乡（镇）合管办必须在代理银行设立新型农村合作医疗基金账户，核算本辖区内参加新型农村合作医疗人员的个人缴纳部分资金和县合管办拨入的医疗费用。第十条 各乡（镇）卫生院负责本乡（镇）村卫生所门诊补偿的管理，每月底前将上月合作医疗门诊补偿登记表及处方等相关表、卡、册报乡镇合管办审核， 各乡（镇）合管办负责各乡（镇）门诊补偿具体金额的审核、查实以及资金拨付。县合管办对门诊补偿资金实行总额控制，对各乡（镇）报批门诊补偿资料进行复核以及资金拨付。各级管理部门要严格把关，严防门诊补偿资金出现透支。如果因审核不严而出现透支，要按规定追究有关经办人员和单位的责任。第十一条 县财政专户根据县合管办按月报送的基金支出报表，将新型农村合作医疗基金核拨到县合管办支出账户。第十二条 县合管办根据各乡镇每月报送的门诊、住院资金支出报表，拨付到各乡（镇）合管办基金账户内，用于报销参加新型农村合作医疗农民的医疗费用。25 / 39第十三条 县内定点医疗预防保健机构补偿报销费用由各医疗机构先垫付，每月底进行统计后，报县、乡（镇）合管办审核汇总，于下月 25 日前进行资金结算。经审核不符合规定的补偿报销费用由各定点医疗预防保健机构自行承担。第十四条 严格按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法管理我县新型农村合作医疗基金。第十五条 新型农村合作医疗基金实行财政专户管理、滚动使用，当年收支结余转入下年度使用，不得提取任何管理费用。第四章 基金分配与使用第十六条 基金的分配（一）新型农村合作医疗基金分为风险基金和合作医疗统筹基金两部分。（二）风险基金：从每年筹集的新型农村合作医疗基金中按 5%提取，累计达到新型农村合作医疗资金筹资总额的 10%后将不再提取，提取的风险基金统一上缴市财政社会保障风险基金专户管理；风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转，具体支出范围按云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法的规定执行。26 / 39（三）合作医疗统筹基金为每年新型农村合作医疗筹资总额提取风险基金后的剩余部分，即每人每年提取 5%的风险金后，个人筹资和各级财政补助的两部分资金总额，20%的基金用于门诊报销，80%用于住院报销；合作医疗统筹基金用于支付统筹年度内正常的参合人员医疗费用。第十七条 基金的使用范围新型农村合作医疗基金主要用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助。第十八条 补偿报销办法（一）乡镇合管办建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账等相符。门诊费用补偿严格控制处方值，村级门诊月平均处方值不超过 25 元，乡级门诊月平均处方值不超过 35 元，超过部份在当月门诊减免金额中扣除，扣完为止。超过部份金额计算方法：医疗机构本月实际发生参合患者门诊就诊费用-参合患者就诊人数限价标准。（二）住院费用按规定补偿报销，每人每年住院费用累计补偿报销封顶线为 20000 元；对县域内定点医疗机构严格控制次均住院费用，超过按服务协议条款规定扣除。27 / 39（三）符合单病种限价结算管理的参合农民在县级或县级以上国有公立医疗机构住院，补偿标准按县级单病种医疗费用限价结算管理规定执行。（四）秀山镇辖区内的农民在县中医院进行门诊、住院补偿报销时享受乡级补偿报销比例。（五）九街镇团田村委会、水塘村委会，河西镇改水沟村委会、清水河村委会的参合患者到峨山县国有公立医疗机构住院的，杨广镇杨梅沟村委会的参合患者到华宁县国有公立医疗机构住院享受县内同级医疗机构的标准执行。（六）参合患者在定点医疗机构住院期间，到院外进行检查、治疗所发生的费用不予补偿报销。（七）已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤生育保险的人员不享受合作医疗的补偿报销。（八）外出打工、经商、上学的参合农民补偿报销时，还需提供村委会或学校在外打工、经商、上学的证明。第五章 新型农村合作医疗管理第十九条 参加新型农村合作医疗的人员在按时足额缴费28 / 39并办理新型农村合作医疗登记后，由县合管办委托乡（镇）合管办发给合作医疗证。任何单位和个人不得伪造、转借、冒用和涂改合作医疗证。合作医疗证遗失的，应及时到乡（镇）合管办按相关规定登记补办，因合作医疗证遗失造成的损失由本人负责。第二十条 患者每次到定点医疗机构就诊时，应主动出示合作医疗证，配合医务人员的诊疗，不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，不得点名要药。第二十一条 因意外伤害住院的参合患者须在入院 72小时内，持意外伤害调查表到合管办备案，否则不得按规定补偿报销医疗费用。第二十二条 既参加商业保险、又参加新型农村合作医疗人员住院，或享受单位内部医疗费用补助、残联民政等部门补助、男方参加医保而女方未参加医保的生育补助，提供的住院发票复印件必须加盖原件存放单位印章，否则不予补偿报销。第二十三条 参加合作医疗的人员有下列情形之一的，扣押合作医疗证，除追回所补助的医疗费用外，并取消相关当事人本年度合作医疗的补偿报销；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。（一）将本人医疗证转借他人使用的。（二）持他人医疗证冒名就医的。29 / 39（三）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的。（四）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医药费用不能补偿而无理取闹的。（五）私自伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。（六）意外伤害参合患者不如实提供受伤原因及经过或为他人作伪证隐瞒实情的。（七）其它违反合作医疗管理规定的行为。第六章 对定点医疗机构的管理第二十四条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构管理，定点医疗机构实行准入退出制度，动态管理，并实行年检制度。县新型农村合作医疗管理委员会在全县医疗机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，并向社会公布。第二十五条 定点医疗机构必须按照要求建立新农合领导和管理组织，配备固定的专职（兼职）管理人员，协调处理新农合工作中的相关事宜；自行配备适用于新农合网络的专用设备；设置新型农村合作医疗宣传栏及意见箱，30 / 39完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，降低医疗成本，控制医疗费用。定点医疗机构新型农村合作医疗专职人员每天将住院患者情况报告合管办。第二十六条 定点医疗机构必须严格遵守药品统一竞价采购、统一配送制度，否则取消定点资格。第二十七条 定点医疗机构应严格执行云南省新型农村合作医疗基本用药目录 ，县级医疗机构执行县级目录，乡（镇）医疗机构执行乡级目录，村级医疗机构执行村级目录，凡目录外的药品不予补偿报销。保证药品的品种和质量，规范用药行为，控制出院带药，出院带药（不包括注射剂）不得超过 3 天量。第二十八条 临床用药需与病种、病情相符合，严格掌握适应症，做到合理用药，医生开具与患者入院诊断不相符的药物时，应有相关病程记录及检查治疗。第二十九条 定点医疗机构按照卫生管理部门的规定要求，做好处方、病历书写和保管，做到清晰、准确、齐全，合管办在审核医疗费用时，以处方和病历为据，凡与病历记录不一致的费用一律不予支付。住院患者需要中药治疗时，应在病历（附中药处方）及清单中写明具体的中药名称及用量。第三十条 定点医疗机构应严格执行云南省非营利31 / 39性医疗服务价格和云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法的规定，按新型农村合作医疗的诊疗项目及服务设施标准为参合人员提供基本的医疗服务，保障参合人员的新型农村合作医疗待遇。第三十一条 加强医德医风建设，不断完善内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理委员会、监督委员会、合管办及有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民应如实向县、乡（镇）合管办投诉、举报，由相关部门进行查处。第三十二条 参合农民就诊时，定点医疗机构必须使用新型农村合作医疗专用处方、登记台帐。医务人员必须按处方书写标准，用正楷中文书写处方，做到字迹清楚，剂量、单位、计价准确，以便接受群众监督。第三十三条 定点医疗机构在与合管办进行月结算时，按规定提供参合人员的处方、病历、住院收据、住院费用清单及各种登记表，以便审核结算。第三十四条 定点医疗机构应配合县、乡（镇）合管办对其进行病案、诊疗报告、处方、费用收据等有关资料和服务情况的日常检查或抽查。第三十五条 各定点医疗机构不得收住新农合挂床住院病人，一经查实，新农合不予支付其费用，并按住院费用全额给予扣款，情节严重的将取消新农合定点医疗机构32 / 39资格。第三十六条 对于外伤患者，医疗机构应严格把关，病历及病情证明中应写清楚受伤的原因及经过，如有瞒报、错报、漏报者，按实际发生医疗费用全额扣款。第三十七条 费用清单及医嘱单中未记录的医药费用、诊疗项目全额扣除。第三十八条 急、危、重抢救必须是针对急、危、重症患者，不得夸大病情，对病情危重的参合患者，院方实施抢救的方可收取抢救费，但必须有相关抢救记录、病危通知单及家属签字。对于未发生过抢救、没有相关记录的抢救费全额扣除。第三十九条 院内会诊费必须是经他科主治医师及以上人员会诊并有相关会诊记录的方可收取。对于未发生过会诊、没有相关记录的会诊费全额扣除。第四十条 定点医疗机构新开展的检查、治疗项目，需报县合管办备案，审批同意后方可报销。第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列（一）（六）行为之一的，全额扣除不合理医疗费用，责令限期改正，视其情节轻重给予警告或通报批评、取消其合作医疗处方权或定点资格；有下列（七）（十二）行为之一的，全额扣除不合理医疗费用，取消其合作医疗处方权或定点资格。33 / 39（一）对合作医疗管理不到位，影响合作医疗工作正常进行的。（二）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的。（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的。（四）不严格执行合作医疗基本药品目录、诊疗目录、诊疗项目收费标准或者分解收费、乱收费等不严格执行国家物价政策的。（五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间，为病人挂名住院，做假病历的。（六）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必须的医疗服务的。（七）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗基金流失的。（八）县域内定点医疗机构不实行现场减免的。（九）自费用药控制在住院药品费用的 10%以内；10%20%必须由患者或家属签字同意方可使用，若无签字同意用药则扣除超出 10%以上药品费用；签字后超过 20%的34 / 39部分全部扣除。（十）医务人员不验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的。（十一）不遵守合作医疗审批程序，对合作医疗审核、检查等工作不配合，不提供有关资料或提供虚假资料的。（十二）其它违反合作医疗管理规定的行为。第七章 监督管理第四十二条 县、乡（镇）合管办建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉人，并向同级新型农村合作医疗管理委员会及上级合管办报告。第四十三条 各级合管办工作人员，必须严格执行财经纪律，不得利用工作之便或以其他借口吃、拿、卡、要。发生违纪行为的，将给予党纪、政纪处分；触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。第四十四条 管理部门及定点医疗机构如违反