腹部检查诊断学课件

1 腹部检查 LiuchunlunGastroenterologydepartment ThefirstaffiliatedHospital ChongQingUniversityofMedicalScience 2 体表标志解剖标志 胸骨 剑突 肋缘 脐 髂前上棘 腹股沟韧带 前正中线 腹直肌外缘 肋脊角 腹部体表标志及分区 3 4 腹部分区 腹部体表标志及分区 四区法 通过脐划一水平线与一垂直线 将腹部分为四区九区法 两条横线 经两侧肋缘最低点和两侧髂前上棘划两条垂线 经锁骨中线至腹股沟韧带中点 5 6 7 嘱病人小便 保证膀胱空虚取仰卧位 置一小枕于头下 膝关节屈曲双手置于身体两侧 放松腹肌正确暴露腹部 从乳房至耻骨联合 检查前准备 8 一 腹部外形 正常外形 腹部对称平坦型 前腹壁与肋缘至耻骨联合大致于同一水平面常见于发育营养良好的青壮年饱满型 前腹壁稍突出于肋缘至耻骨联合水平面常见于小儿及肥胖者低平型 前腹壁稍内凹于肋缘至耻骨联合的水平面常见于老年人及消瘦者 腹部视诊 9 异常外形 一 膨隆形仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的水平面 腹部视诊 全腹膨隆常见原因 11 局部膨隆原因腹内脏器肿大炎性包块局部积液局部肠胀气腹壁肿块或疝 腹部视诊 12 膨隆视诊要点 部位 多与脏器所在部位相一致右上腹 肝脏左上腹 考虑脾中上腹 胃二十指肠 腹部视诊 13 外形 圆形 多为囊肿 肿瘤 炎性包块长形 多为肠道病变 梗阻等 有无搏动 有 见于动脉瘤 腹部视诊 14 移动性 无移动性 不随体位改变 腹壁或腹膜后脏器的肿物移动性 游走的 肿大肾 脾 大网膜 肠系膜上带蒂肿物随呼吸移动 多为膈下脏器或肿物腹压增加时明显 疝 腹部视诊 15 鉴别局部肿物在腹壁或腹腔内的方法腹肌紧张实验腹肌收缩时更明显 腹壁上腹肌收缩时不明显或消失 腹腔内 腹部视诊 16 二 凹陷 abdominalretraction 1 全腹凹陷 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面舟状腹 前腹壁凹陷 几乎贴近脊柱 肋弓 耻骨联合显露见于显著消瘦 严重脱水 肿瘤的恶性病质吸气式全腹凹陷 吸气时出现全腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻2 局部凹陷 多见于手术疤痕 腹部视诊 17 二 呼吸运动正常儿童 男性以腹式呼吸运动为主腹式呼吸运动减弱或消失原因 腹肌反射性痉挛强直 脏器穿孔至腹膜炎膈肌抬高 运动受限 大量腹水 巨大腹块膈肌麻痹 腹部视诊 18 三 腹壁静脉门静脉血流走向 来源及侧支循环 胃肠 脾脏等器官的静脉门静脉肝窦肝小叶中央静脉肝叶下静脉肝下腔静脉正常门静脉压 18cmH2O门脉压力 30cmH2O 侧支循环形成肝硬化时可形成水母头征 腹部视诊 19 静脉血流方向检查方法 指压法 腹部视诊 20 正常腹壁静脉走向 脐水平线上 自下向上腹壁V胸壁V腋V上腔V脐水平线下 自上向下腹壁V大隐V下腔V 腹部视诊 门脉 上下腔静脉阻塞鉴别 22 23 24 四 胃肠型 蠕动波正常人看不见消瘦者 腹壁薄隐约可见胃肠道梗阻梗阻的上段内容物积聚增多 刺激肠壁平滑肌胃肠道阵发性蠕动增强所致 腹部视诊 蠕动波的鉴别 26 注意 肠梗阻后期 出现中毒性肠麻痹 蠕动波消失观察蠕动波要耐心 等待阵发性蠕动波产生必要时轻按摩或拍打腹部诱发蠕动波 27 五 腹壁皮肤颜色 苍白 发红 黄 湿度 水肿等腹壁皮肤特征性改变及其临床意义 1 玫瑰疹 在腹壁皮肤上出现鲜红色 米粒大小圆形的斑疹子 压之褪色 量不多 分批出现 是伤寒的一种特征性皮疹 为血管扩张形成 腹部视诊 腹纹的基本 29 3 色素Addison病 肾上腺皮质功能减退 皮肤皱褶处有褐色素沉着Grey Turner征 左腰部皮肤呈兰色 见于SAP血液自膜后间隙渗到侧腹壁的皮下Cullen征 脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内出血征如宫外孕破裂 腹部视诊 30 4 弹性正常人皮肤有弹性 皮肤被捏起后能迅速展平弹性减弱 老年人 消瘦 皮肤松驰弹性消失 见于严重脱水者 腹部视诊 31 六 腹部搏动消瘦者可见 由腹主动脉搏动传导而致病理状态 上腹部搏动 见于腹主动脉瘤 肝血管瘤二尖瓣 三尖瓣关闭不全右室肥大鉴别方法 正常 呼气时感搏动明显异常 吸气时感搏动 腹部视诊 32 一 触诊方法浅部触诊深部触诊滑动触诊勾指触诊双手触诊冲击触诊 腹部触诊 33 二 触诊原则触诊腹部四个象限 全面触诊手法先轻后重从健康部位到病变部位正确估计疼痛程度 腹部触诊 34 三 触诊内容 腹壁紧张度正常人腹壁紧张度适中 柔软 易压陷病理状况下全腹或局部紧张度增加 减弱或消失 腹部触诊 35 一 紧张度增加 按压腹壁时 阻力较大 有明显抵抗感多见炎症刺激腹膜致腹肌反射性痉挛板状腹 全腹高度紧张 强直见于腹腔内脏器穿孔破裂所致的急性腹膜炎 柔韧腹 全腹紧张度增加 触之如揉面团一样有柔韧感见于结核性腹膜炎或瘤性腹膜炎 腹部触诊 36 二 紧张度减低或消失按压腹壁时较软无力主见于慢性消耗性疾病及重症肌无力 腹部触诊 37 三 腹壁张力增高与腹肌张力增高鉴别腹壁张力增高 压痛不明显 腹式呼吸时不引起疼痛见于腹水 胀气等致腹内容量多腹肌张力增高 压痛明显 腹式呼吸时引起疼痛加重见于各种急 慢性炎症刺激 腹部触诊 38 压痛 反跳痛 一 压痛1 定义 按压腹由浅入深 发生疼痛称压痛2 压痛部位常是病变部位 轻重与炎症程度相关 腹部触诊 39 3 注意事项先健康后病变 由浅入深鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内捏起腹壁实验 加剧 起源于腹壁或皮肤曲颈抬肩实验 仍有压痛则在腹壁或皮肤 腹部触诊 40 对压痛程度估计 个体差异 手法轻重不一等腹外疼痛可致腹痛 压痛小儿右下肺炎 大叶肺炎放射右上腹痛心梗 反射性上腹痛 腹部触诊 41 4 主要的压痛部位及其临床意义 中上腹 溃疡 胃炎 胰腺炎右上腹 肝炎 右肾病变胆囊点 右腹直肌外缘与右肋缘交点阑尾点 右髂前上棘与脐的连线的外1 3脐部 小肠炎下腹部 膀胱 子宫 腹部触诊 42 二 反跳痛腹膜壁层受到炎症刺激的重要体征指触到压痛部位后稍停片刻 然后迅速将手抬起 腹痛加剧常见于急性腹膜炎 腹部触诊 43 腹块检查正常人触及到一些脏器或组织 如腰椎体 右肾下级 肝脏下缘 乙状结肠的粪块等 一 腹块的原因 各种炎症 囊肿 脓肿 肿瘤 实质脏器肿大 充盈的空腔脏器 腹部触诊 44 二 腹块检查内容1 部位 分析肿块来源何脏器 腹部某区包块多来源于该区的脏器 若位置易变则多来源于大网膜 肠系膜或带蒂的包块如 肝脾肿大位于右 左上腹 腹部触诊 45 2 大小凡触及包块须测量纵横径 以cm表示动态观察包块的变化一般进行性长大的包块 炎性和肿瘤大小变异不定或可消失的 多见于肠曲充气扩张肝脏 肋下 剑下测量脾脏 肋下 三线法测量 腹部触诊 46 3 形态 表面光滑 边缘规则肿大的实质性脏器形态 有脏器外形 表面光滑 圆纯 有实质感 边缘较规则或有小切迹 如脾切迹 肿大的空腔脏器形态 平滑或不平滑 边缘常不规则 有囊性感 腹部触诊 47 4 质地与硬度质地 实质性 囊性硬度 软 中 坚硬肝脏不同病变其质地 硬度不同急性肝炎 实质性 质软慢性肝炎 肝硬化 实质性 质中等肝癌 实质性 质坚硬肝囊肿 脓肿 囊性 质软 腹部触诊 48 5 压痛有无压痛及其程度可提示病变的性质急性化脓性炎症 明显压痛如 阑尾炎 胆囊炎淤血性肿大脏器 压痛不明显如 肝淤血肿大先天性囊肿 无压痛 腹部触诊 49 6 移动度同局部膨隆的移动性同随呼吸上下移动的包块 多来自膈下器官如肝 胆囊 脾能被推动的或移动度大的包块 来自肾 肠或肠系膜不移动 腹膜后炎性块 癌肿 腹部触诊 50 7 搏动度同望诊腹部搏动正常消瘦者 可触到动脉搏动异常 腹腔内触到明显的膨胀搏动见于腹主动脉及其分支上的动脉瘤 腹部触诊 51 8 与邻近组织关系包块与周围脏器组织间有无间隙包块与皮肤是否相连 如该处皮肤不能提起或反而凹陷包块与腹壁关系 抬头试验 腹肌紧张试验包块消失则在腹腔内 包块更明显则茬腹壁上 腹部触诊 腹部包块的鉴别 53 肝脏 单手及双手触诊法 腹部触诊 54 一 触诊内容 l 大小 正常肝脏 肋下 1cm 剑下 3cm肿大肝脏测量方法 肋下 锁骨中线肋缘下的距离剑下 剑下垂直到肝下缘距离 腹部触诊 55 2 质地质软 唇质中 质韧 鼻尖质硬 额 腹部触诊 56 正常肝脏 软肝炎 脂肪肝 肝淤血 质韧肝硬化 肝癌 硬肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性可触到波动感 腹部触诊 57 3 压痛当肝包腹有炎性反应或肝肿大包膜牵张出现压痛肝炎 淤血性肝肿大 弥慢性轻压痛肝脓肿 剧烈压痛 腹部触诊 58 4 表面形态及边缘表面光滑 边缘整齐与否正常肝 表面光滑 边缘整齐 厚度一致肝硬化 呈结节状 边缘不整齐且变薄肝癌 表面不光滑 呈均匀结节状 边缘不整齐且厚薄不一 腹部触诊 59 5 博动 腹部触诊 60 脾脏 一 触诊方法 单手 双手触诊 腹部触诊 61 二 内容l 大小 单位 cm三条线 1线 左锁骨中线与肋缘交点到肿脏下缘距离2线 左锁骨中线与肋缘交点到脾脏最远点3线 脾右缘到正中线的距离脾肿大超过正中线 用 表示 反之用 表示 腹部触诊 62 63 2 临床分级轻度 深吸气时 脾脏肋缘下3cm 腹部触诊 64 3 肿大的临床意义轻度质软 肝炎 伤寨 疟疾中度质硬 肝硬化重度 慢粒4 形态 质地 表面情况 有无压痛等5 与其它肿块鉴别肿大的肝左叶 结肠脾曲肿物 胰腺尾部等 腹部触诊 65 胆囊触诊 一 方法 单手触诊1 大小 正常胆囊不能触及肿大胆囊在右肋缘下腹直肌外缘可叩及一个梨形或卵圆形张力较高的包块并随呼吸上下移动 腹部触诊 66 Murphy阳性左手掌平放于病人右肋缘部左手大拇指用力按压胆囊点腹壁嘱病人缓慢深吸气吸气过程中因疼痛而突然屏气见 急性胆囊炎 2 胆囊触痛 墨菲氏征Murphy 腹部触诊 67 3 科握尔氏征 Courvoisier 胆囊显著肿大而无压痛逐渐加重的黄疸病因 胰头癌压迫胆总管 腹部触诊 68 肾脏的触诊消瘦者有时可触及右肾下极当有肾下垂 游走肾 肾盂积水 积脓 多囊肾 肾肿瘤时较易触及 肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 腹部触诊 69 液波震颤腹水量大于3 4L不如移浊敏感 腹部触诊 70 一 腹部叩诊音正常 肝 脾区浊音或实音其余部位均呈鼓音人工气腹或肠胀气 明显鼓音腹水 呈浊音 腹部叩诊 71 二 肝脏 肝界叩诊 指指叩诊法病入平静呼吸从右锁骨中线肺野内清音区 开始向下至出现浊音为肝上界再向下叩到变为实音为肝下界 测量上下界的径线正常值 9一llcm 腹部叩诊 72 肝浊音界扩大 见于肝癌 肝淤血 脓肿肝浊音界消失 胃肠穿孔的重要征象肝浊音界上移 右肺纤维化或不张肝浊音界缩小 肝硬化 胃肠胀气肝浊音界下移 肺气肿 右气胸 腹部叩诊 73 肝脏叩击痛 左手平放于肝浊音区上用右手握拳轻叩左手背同时观察病人反应叩击痛阳性 肝炎 肝脓肿 腹部叩诊 74 三 腹水叩诊I 移动性浊音 中等量积液 液体 1000ml 仰卧 腹部两侧浊音 腹中部鼓音侧卧 浊音区因体位变动而变动的现象腹水因重力作用 积于下部 肠曲于上部 腹部叩诊 腹水与巨大卵巢囊肿鉴别 76 77 四肾脏叩诊及膀胱叩诊 肾脏叩诊 病人坐位 左手掌平放于肋脊角处右手握拳由轻到中等力度扣击 膀胱叩诊 检查前应排尿 腹部叩诊 78 一 肠鸣音1 方法 用听诊器紧贴腹壁听诊 至少1分钟如果未闻及则延长至5分钟2 肠鸣音是一种断断续续的咕噜声 4 5次 分 腹部听诊 79 3 频率增加伴高调 响亮的肠鸣音似金属音 气过水声 见于肠梗阻4 肠鸣音明显减弱或消失 3 5分未听见1次为消失 中毒性肠麻痹5 肠鸣音活跃 10次 分 消化道出血 腹部听诊 80 二 血管杂音1 动脉杂音 腹中部收缩期血管杂音呈喷射性示 腹主动脉瘤或狭窄如 肾动脉狭窄 腹主动脉瘤 肝癌压迫肝动脉或腹主动脉2 静脉嗡鸣音 门静脉高压曲张 腹部听诊 81 三 摩擦音脾梗死 脾周围炎 肝周围炎 或胆囊炎累及局部腹膜 在深呼吸时 可在相应部位听到摩擦音 腹部听诊 82 四 搔弹音1 肝下缘测定原理 实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器听诊器贴于剑下的肝左叶上 手指从脐部逐渐向上轻弹 声音突然变响的部位即为肝下缘 也可鉴别友上腹的包块是否来源于肝脏2 微量腹水的测定腹水量大于 患者取肘膝关节数分钟 手指在一侧快速轻弹 脐旁向对侧移动声音突然变响的部位即为腹水边缘 腹部听诊 83 五 振水音用耳凑近或用听诊器放于上腹部用手指稍弯曲地连续冲击病人上腹部亦可左右摇晃上腹部听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音正常人餐后6 8h可闻及振水音见于胃潴留 幽门梗阻 腹部听诊 84 腹部常见病的主要症状和体征 85 主要症状上腹痛性质 钝痛 灼痛 胀痛 剧痛部位 模糊 不很确定其他症状上腹不适症候群发生并发症时症状性质发生改变体征 缺乏特异性 消化性溃疡 86 消化性溃疡 临床症状特点慢性过程 反复发作周期性与缓解期相互交替季节性多在秋冬 冬春之交节律性 87 出血发生率15 25 穿孔幽门梗阻发生率2 4 癌变DU无癌变 GU发生率 1 并发症 消化性溃疡 88 肝硬化 89 肝硬化 代偿期症状较轻 缺乏特异性疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休息或治疗后可缓解营养一般 肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾轻 中度肿大 症状 90 失代偿期 肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现 肝硬化 91 肝功能减退的临床表现全身症状 营养差 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等消化系症状 厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 腹胀 腹泻 黄疸等 症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿 消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关出血倾向和贫血 鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化道出血 肝硬化 92 内分泌紊乱主要有雌激素 雄激素 蜘蛛痣 毛细血管扩张 肝掌男性有性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落及乳房发育女性有月经失调 闭经 不孕肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着 肝硬化 93 门脉高压症表现脾肿大 脾功能亢进侧枝循环建立和开放 PVP 200mmH2O食管静脉曲张 胃冠状V 食管V 肋间V 奇V腹壁静脉曲张 脐V 副脐V 腹壁V痔静脉扩张 直肠上V 直肠中 下V腹水 肝硬化 94 二 腹部体征望 腹壁静脉曲张 蛙腹 脐突出 呼吸运动减弱 皮肤出血点触 腹壁张力增高 剑下可触及质硬肝脏 表面不光滑 边缘不规则 轻压痛 可有传导性搏动 脾脏肿大 质中或硬叩 肝界缩小 移浊阳性 大量腹水可液波振颤 听 静脉嗡鸣音 肝硬化 95 96 急性腹膜炎 分类按病因分类 细菌性和非细菌性按发病机制分类 原发性和继发性按累及范围分类 弥漫性和局限性 继发性腹膜炎常见原因 98 腹痛一般都很剧烈 不能忍受 呈持续性 深呼吸 咳嗽 转动身体时