局部解剖学（胸部）

局部解剖学regional anatomy,河北医科大学 基础课教学部 解剖组胚教研室 张边江,第四章 胸部,第一节概述一、境界与分区境界上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。分区胸壁和胸腔内容两部；胸腔又分为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。,表面解剖,胸骨角 sternal angle: 是胸部重要的骨性标志。1、该角两侧平接第二肋。2、向后平第四胸椎下缘，该平面为：3、上下纵隔的分界线。4、主动脉各段的分界线。5、气管分叉和食管第二狭窄处。6、胸导管由脊柱右前移向其左前处。,第二节 胸 壁 一、浅层结构 （一）皮肤（二）浅筋膜1、浅血管（1）动脉：胸廓内动脉、肋间后动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉。（2）静脉：胸腹壁静脉、胸外侧静脉。2、皮神经（1）锁骨上神经（2）前皮支和外侧皮支,1.位置：胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平至2-6肋高度。2.形态结构：呈半球形。由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺组织构成。乳腺被结缔组织分割为1520个乳腺叶乳腺叶和输乳管以乳头为中心成放射状排列。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带或Cooper韧带。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙。,3.淋巴回流 乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向主要有六个：a 外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；b上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结：c 内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结；d 深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结；e 内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通；f 内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管相交通。,乳房脓肿与放射状切口,二、深层结构 深筋膜 胸廓外肌层 胸廓和肋间隙 胸廓内血管 胸内筋膜,二、深层结构（一）深筋膜：1、浅层2、深层位于胸大肌的深面。胸锁筋膜（位于喙突、锁骨下肌和胸小肌的筋膜） 穿出的结构：胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经； 穿入的结构：头静脉和淋巴管。,（二）胸廓外肌层,（三）胸廓和肋间隙1、肋间隙 intercostal space 上位肋间隙大于下位肋间隙，同一肋间隙前部大于后部，最宽的是第二肋间隙。肋间隙内有三层肌肉，由浅入深为：肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。在后两层肌间有肋间血管神经。血管神经在肋间隙的不同部位发生动态变化。,、肋角内侧部在肋角以内，由于肋间隙小且血管神经粗大，血管神经充满肋间隙。通过此处肋间隙易损伤血管神经，故视为禁区。,、肋角外侧部在肋角以外，血管神经于肋角处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。因此，在胸腔穿刺是，在后壁（肩胛线内侧）通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁（肩胛线外侧）通过肋间隙则通过两肋中间，可避免损伤肋间血管神经。,腋后线胸膜腔穿刺术和胸膜腔闭式引流,、肋间血管神经的位置关系 血管来源于肋间后动脉和胸廓内动脉，二者相互吻合并形成三角形血管环路。在肋沟处血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。,、肋间最内肌 intercostales intimi仅出现于肋间隙的中1/3处，在肋间隙的前、后部，肋间血管神经与胸内筋膜直接接触。,（四）胸廓内血管,（五）胸内筋膜,第三节 膈（略）,第四节胸膜和胸膜腔,一、胸膜（一）脏胸膜visceral pleura：（略）（二）壁层胸膜 parietal pleura分四部，即肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶。,二、胸膜腔壁层胸膜部间移行反折处又形成了三个隐窝，即 肋膈隐窝costodiapnragmatic recess、 肋纵隔隐窝 costomediastinal recess 和 膈纵隔隐窝，前者最低。,三、胸膜反折线的体表投影 反折线 壁层胸膜各反折处意义重要，记住2、4、6、8、10和12这几个偶数，可确定出在体表的定位。两侧胸膜的前界由胸锁关节后方向内下行，于第2肋处合并于正中线；后两者似相贴下行至4肋，右侧垂直下至6肋软骨(或右剑肋角)，左侧斜向外下也至6肋软骨续为下界。外行至锁骨中线8肋；腋中线10肋；脊柱旁线12肋。,壁层胸膜有5个危险区 即锁骨上、右剑肋角、12肋下，三者均超越了骨性胸廓的保护范围；前纵隔、后纵隔(食管系膜)，二者为左右两侧紧密相贴，一经出现损伤，易造成双侧气胸。,第五节 肺 一、位置和体表结构（略）。 二、结构：（一）肺叶,（二）肺门和肺根 通过肺门的结构，主要有支气管、肺动脉和肺静脉(二条)，其相互关系为：由前向后为肺静脉、肺动脉和支气管；由下向上，右侧仍为肺静脉、肺动脉和支气管；左侧则为肺静脉、支气管和肺动脉。其中肺静脉的位置是恒定的也是最低的，应给予重视。,第六节 纵隔,一、概述 （一）境界与位置 纵膈是左右纵膈胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵膈呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。纵膈的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵膈胸膜，上为胸廓上口，下为膈。正常情况下，纵膈的位置较固定。一侧发生气胸时，纵膈向侧移位。,（二）分区 解剖学通常采用四分法，即以胸骨角和第4胸锥体下缘的平面，将纵膈分为上纵膈和下纵膈，下纵膈又以心包的前、后壁为界分为前纵膈、中纵膈和后纵膈。 临床上多采用三分法，即以气管和支气管的前壁以及心包后壁为界分为前纵膈和后纵膈，前纵膈又以胸骨角平面分为上纵膈和下纵膈。,（三）侧面观 1、左侧面观：在纵隔左侧面，中心结构为肺根。肺根的上方为主动脉弓。肺根前方为心包膈血管、膈神经。肺根的前下方为心包。肺根的后方为左迷走神经、食管、胸主动脉和胸交感干、副半奇、半奇V、内脏大神经。,食管上三角： 左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓之间。内有食管上份和胸导管。食管下三角： 心包、胸主动脉和膈。内有食管下份和迷走神经分支。,2、右侧面观：在纵隔右侧面，中心结构为肺根。肺根的上方为奇静脉弓、右头臂V、上腔V和食管等。在肺根前方为心包膈血管、膈神经。在肺根的前下方为心包。在肺根的后方为右迷走神经、食管、奇静脉和胸交感干和内脏大神经。,二、上纵隔胸骨后的浅层结构：有胸腺 thymus 和三大静脉。胸腺最表浅，独立出现，周围为疏松结缔组织环境，仅与来自两侧的血管与胸廓内血管发生联系。三大静脉有上腔静脉和左、右无名静脉，其中左无名静脉可上突至颈部，是不可忽视危险区；右无名静脉与右颈内静脉同上腔静脉几乎处于同一垂线；两静脉均有三群属支：即颈内和锁骨下静脉、淋巴导管、锁骨下动脉的伴行静脉。,中间的中层结构：有主动脉弓 aortic arch 及其三大分支。主动脉弓左前面有4个神经，即左膈神经、左迷走神经和两个心神经；右后方面4个平行结构，即气管、食管、喉返神经和胸导管；下面有肺动脉、动脉韧带、左喉返神经和心浅丛上面有三大分支和左无名静脉。,脊柱前的深层结构：喉返神经 recurrent laryngeal nerve和三大管道。食管与此部椎体直接相贴，气管全程均贴于食管前方；胸导管沿食管左缘上升；左喉返神经在气管食管沟上升。,三、下纵隔前纵隔：前纵隔处于胸骨与心包之间，此区无任何器官，左右两侧纵隔胸膜于2-4肋间相贴于正中线，是一不可忽视的危险区。,中纵隔：中纵隔是心包区，其两侧有纵行的膈神经和心包膈血管，并被纵隔胸膜覆盖。心包内为心脏及其大血管根部。,心包浆膜serous pericardium为心脏创造了良好的活动环境，但也有部分局部呈现狭窄间隙，即心包横窦transverse sinusof pericardium 、心包斜窦 oblique sinus of percardium和心包前下窦。其中斜窦与膈下的小网膜囊上隐窝范围相近。,心的体表投影：,后纵隔：后纵隔有4条纵行的长管状结构，即胸