2.胎盘因素3. 软产道裂伤 - 复旦大学上海医学院妇产科学系

分娩期并发症,复旦大学附属妇产科医院丁景新,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,病例,孕妇因“停经37+2周，NST示胎动频繁”入院，孕 14周我院建卡，产检未见异常。0-0-5-0。今下午孕37+6周拟“胎儿窘迫”急诊 行子宫下段横切口剖宫产术。14：51剖宫产娩男婴，3305g，Apgar评分 9-9。胎盘胎膜完整。术中出血200ml。16：00护士报告：*床产房转入剖宫产，术后回病房，宫底脐上二指，按压宫底出血400ml，色鲜红；P：96次/分，BP：96/70mmHg.,定义,胎儿娩出后24小时内出血量500ml,产后出血49%,妊高征12%,心脏病8%,羊水栓塞5%,中国孕产妇死亡原因分析（1989年1995年 5984例）,一、产后出血病因,多种因素共存/互为因果,是产后出血的最常见原因。 全身性因素 ：过度紧张、恐惧、体质虚弱或合并慢性疾病。 产科因素：产程长使体力消耗过多；子痫前期、贫血所致的子宫肌层水肿变性；以及胎盘早剥时子宫胎盘卒中也会引起宫缩乏力 。,1.子宫收缩乏力（Uterine atony）, 子宫因素：过度膨胀的子宫，如巨大儿、双胎、羊水过多，产后易发生宫缩乏力；多产、绒毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎症所致的子宫肌层的退行性变也会影响子宫收缩。有作者报道，妊娠7次，产后出血的风险增加4倍；子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剥出术后）也易宫缩乏力产后出血。,子宫肌瘤,子宫畸形, 药物因素：全身麻醉如乙醚麻醉等可影响子宫收缩，硬膜外麻醉若麻醉平面超过第八胸髓节段，便可影响子宫收缩。子痫及子痫前期应用大剂量的镇静及解痉药物如度冷丁、MgSO4等均可抑制子宫收缩。, 胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30min胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见的原因有：膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全。,2.胎盘因素, 胎盘粘连（Placenta accreta）或胎盘植入（Placenta Increta）, 胎盘和(或)胎膜残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔；有时部分胎膜残留。,软产道撕裂 会阴、阴道、宫颈裂伤常见原因：阴道手术助产；巨大儿分娩；急产；软产道组织弹性差而产力过强。,3. 软产道裂伤,4. 凝血功能障碍（Coagulation defects）,妊娠合并症： 血液系统疾病、重症肝炎,妊娠并发症：重型胎盘早剥、死胎、羊水栓塞,临床表现1. 阴道多量流血,胎儿娩出后立即发生，色鲜红,胎儿娩出后数分钟出现，色暗红,胎盘娩出后阴道出血多,胎儿娩出后持续阴道出血，且不凝,软产道裂伤,胎盘因素,子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留,凝血功能障碍,诊断, 产后出血量的测定方法,1 称重法：（敷料湿重使用前敷料干重）/1.05失血量（血液比重为1.05g=1ml）。,2 容积法：用积血盆等专用容器收集血液后用量杯测定失血量。,3 面积法：血湿面积按1010cm10ml计算失血量。4 根据失血性休克程度估计失血量（不太准确，只用于内出血、外院转诊未收集失血量的情况下）。休克指数脉率/收缩压指数0.5，为血容量正常指数1， 丢失血量10-30%（500-1500ml血容量）指数1.5，丢失血量30-50%（1500-2500ml血容量）指数2， 丢失血量50-70%（2500-3500ml血容量）,产后出血原因的诊断,产后出血发生的时间、量,与胎儿、胎盘娩出之间的关系,原因,正常情况下：宫底平脐或脐下一指，子宫收缩球状、质硬。宫缩乏力时：宫底升高，子宫质软、轮廓不清。按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。,1.子宫收缩乏力（Uterine atony）,胎儿娩出后胎盘未排出，阴道大量出血，应考虑胎盘因素。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，有无残留。,2.胎盘因素,3. 软产道裂伤,宫颈裂伤,阴道、会阴裂伤,常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹窿。,宫颈裂伤,分为4度I度指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多。II度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。,阴道、会阴裂伤,III度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。IV度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。,产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。,4. 凝血功能障碍（Coagulation defects）,处理,处理原则：,针对出血原因，迅速止血,补充血容量，纠正失血性休克,防止感染,（1）按摩子宫,1.子宫收缩乏力（Uterine atony）,（2）应用宫缩剂, 缩宫素(oxytocin) 每支10 9肽激素，直接兴奋子宫平滑肌， 强度取 决于剂量及子宫生理状态, 起效快, 维持时 间短。 静脉滴注20 肌内或宫体注射,巧特欣（卡贝） DURATOCIN,卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物。 静脉注射或肌注 子宫收缩迅速，2分钟达到高峰，持续1小时。 每支100ug（1ml） 不良反应：同缩宫素 注意：单剂量注射后，在一些患者可能没有产生足够的子宫收缩，不能重复给予。, 麦角新碱,已停产。 肌内注射、宫体或宫颈注射，每次 0.20.4mg 静脉推注：0.20.4mg加入25GS 20ml缓慢 子宫下段收缩不佳与缩宫素合用 可引起血压升高，故妊高征，高血压及冠心病 禁用, 前列腺素,米索前列醇（misoprostol)PGE1类似物200g/粒，口服或肛塞，每次600ug 。卡前列腺素(Carboprost)，商品名欣母沛，是PGF2的衍生物，250微克/支， 680 元，初始剂量为250g肌肉注射/宫体注射，必要时间隔1590min可重复使用，可增加至500g每次，最大剂量为2mg（8支）。,常见副作用：呕吐、腹泻、高血压、发热、皮疹、心动过速，有报道可使动脉血氧饱和度下降。禁忌症: 急性盆腔炎、活动性心肺肾肝疾病。注意事项：有哮喘、血压异常、心血管疾病、肝肾疾病、贫血、黄疸、糖尿病、癫痫史者慎用。,（3）宫腔纱条填塞法,剖宫产或阴道产时早期并正确应用宫腔填塞纱条可达到较好的止血效果。,其作用机制是刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而止血。纱条放置24h后一定要取出。取出前应用宫缩剂，抗生素预防感染。,水囊装置压迫止血,（4）结扎盆腔血管,剖宫产时大出血，行子宫动脉上行支结扎术止血效果良好，方法简单。,髂内动脉结扎,B-Lynch缝合术（背带式子宫缝合术）,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵。,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞,血管栓塞术适用于生命体征平稳的患者，手术时间短、效果肯定、创伤小。栓塞剂可于术后2-3周吸收，血管复通。,（6）切除子宫,如经积极治疗无效，出血达到3000ml，且无止血趋势，则需行全子宫切除术。,怀疑胎盘滞留，立即作阴道及宫腔检查。胎盘已剥离：应立即取出胎盘。,2.胎盘因素,胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出4.探查宫腔，胎盘残留5.给予缩宫素20 units,胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤,3. 软产道裂伤,宫颈裂伤的缝合,小于1cm，无活动性出血，不需缝合。裂伤1cm且有活动性出血应缝合。第一针要超过裂口顶端0.5cm。裂伤累及子宫下段，必要时可经腹修补。,会阴阴道裂伤的修补,按解剖层次缝合；第一针超过裂伤顶端；不留死腔；避免缝线穿透直肠粘膜。,软产道血肿处理,应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,输新鲜全血凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子)补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物处理DIC,4. 凝血功能障碍（Coagulation defects）,5. 出血性休克处理,估计出血量判断休克程度休克指数脉搏/收缩压 0.5为正常,表示血容量正常1为轻度休克，失血10301为休克,1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,针对出血原因止血治疗的同时，积极抢救休克；建立有效的静脉通路；检测中心静脉压，补充晶体及血液、冰冻血浆。给氧，纠正酸中毒，升压药物。广谱抗生素预防感染。,处理（出血性休克处理）,针对病因止血，抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能预防和治疗感染,预 防,重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,总结,定义,胎儿娩出后24小时内出血量500ml,一、产后出血病因,多种因素共存/互为因果,临床表现1. 阴道多量流血,胎儿娩出后立即发生，色鲜红,胎儿娩出后数分钟出现，色暗红,胎盘娩出后阴道出血多,胎儿娩出后持续阴道出血，且不凝,软产道裂伤,胎盘因素,子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留,凝血功能障碍,诊断, 产后出血量的测定方法1 称重法2 容积法3 面积法,产后出血原因的诊断,产后出血发生的时间、量,与胎儿、胎盘娩出之间的关系,原因,病例,孕妇因“停经37+2周，NST示胎动频繁”入院，孕 14周我院建卡，产检未见异常。0-0-5-0。今下午孕37+6周拟“胎儿窘迫”急诊 行子宫下段横切口剖宫产术。14：51剖宫产娩男婴，3305g，Apgar评分 9-9。胎盘胎膜完整。术中出血200ml。16：00护士报告：*床产房转入剖宫产，术后回病房，宫底脐上二指，按压宫底出血400ml，色鲜红；P：96次/分，BP：96/70mmHg.,第二节 子宫破裂 Rupture of Uterus,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂,子宫破裂,产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿,子宫破裂,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,处理（先兆子宫破裂）